锁骨下静脉穿刺术的体会
摘要：中心静脉插管的历史较长，1945年Meye首先应用塑料导管进行输液，1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期全胃肠外营养(TPN)支持治疗。对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。深静脉穿刺主要途径有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。我院自1995年12月至2012年5月间共为1260名患者进行了锁骨下静脉穿刺置管，效果满意。
关键词：锁骨下静脉穿刺术体会
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)11-0035-02
中心静脉插管的历史较长，1945年Meye首先应用塑料导管进行输液，1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期全胃肠外营养(TPN)支持治疗。对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。深静脉穿刺主要途径有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。我院自1995年12月至2012年5月间共为1260名患者进行了锁骨下静脉穿刺置管，效果满意。报告如下：
, http://www.100md.com
1临床资料
1.1一般资料。1260例中男性940例，女性320例，年龄22～81岁。穿刺部位及方法：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。患者取仰卧位，以锁骨中点下1cm为穿刺点，消毒穿刺点及周围皮肤，直径为15cm，铺无菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因针5ml，逐层麻醉皮肤及皮下组织。麻醉后经穿刺点进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40度角，与胸壁平面成15度角，以恰能通过锁骨与第一肋间隙为准，紧贴锁骨背面缓慢刺入，当针尖有穿透感后继续进针，当有第二次穿透感时回抽注射器，见有静脉血流入注射器，穿刺针再稍推进后由穿刺针送入导丝，撤出穿刺针，顺导丝送入导管，导管送入12-15cm后撤出导丝，以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。
将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
1.2穿刺的注意事项。
, 百拇医药
(1)术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
(2)采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。
(3)穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。
(4)充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。
(5)安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。
, http://www.100md.com
(6)操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。
(7)进针3～5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸，针头与胸部纵轴角度为30-45度进针。
1.3锁骨下静脉置管体会。
(1)对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败。
(2)躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败。
(3)桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败。
(4)穿刺时一定要使病人双手下垂。
(5)穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。
, 百拇医药
2锁骨下静脉导管优点
2.1能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。
2.2因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以满意地做消毒准备。
3锁骨下静脉穿刺并发症的处理对策
3.1气胸。锁骨下静脉置管可发生气胸、血胸、液体输入胸腔。气胸多限于肺尖部，尤以瘦弱营养不良者较易发生，因皮肤穿刺点与胸膜顶距离仅1cm左右，在置管时病人体位不当或穿刺方向不对可能刺破肺脏而发生气胸。少量气胸(肺压缩少于20%)可在几天内自行吸收不必特殊处理。对于穿刺难度大经反复穿刺见有气体抽出即判断出针刺入肺组织，病人一般在此30分钟后开始出现呼吸时患侧胸痛，听诊患侧响呼吸音低，立即拍胸大片，气体量多或张力性气胸应行闭式引流，观察48-72小时肺再张情况，然后闭管24小时，或再拍胸大片决定拔胸腔引流管。
, 百拇医药
3.2感染。穿刺点处皮下感染，表现为导管周围皮肤红、肿、热、痛，严重者有脓汁溢出，该情况多由于导管留置时间较长，局部观察处理不严密所致。导管感染的临床表现具有突发性，发作性特点，主要表现为液体输入30分钟至1小时后突然寒战、高热、气短及脉速、重则发抖胸闷，可反复发作，初次发作易误诊为输液反应。故对行中心静脉置管长期输液者，出现类似情况时，在排除其它感染灶的同时应考虑导管感染。处理：果断拔管必要时行细菌培养，经对症处理病人症状数小时可逐步缓解。为预防感染，在穿刺前嘱病人洗澡，消毒皮肤要严格，操作及使用期间严格无菌操作，定时换药并观察局部情况。
3.3淋巴管损伤。穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混淆白色液吸出，这时要重新调整进针角度及方向，避开淋巴导管，也有少数置管成功后局部较多无色或淡黄液渗出，考虑为淋巴液渗出，要及时更换局部敷料，加压固定；如渗出较多应拔除导管避免造成感染。对于上腔静脉综合症的患者，由于腔静脉压高，淋巴回流受限，造成淋巴管扩张反复穿刺时。穿刺部位选取最好为右侧，左侧淋巴管长较易损伤对于肝癌腹水或上腔静脉综合症患者，穿刺时要尽量靠静脉角外侧。
, 百拇医药
3.4刺激感受器。心脏及上腔静脉有感受器及迷走神经通过，置管拔管时均可受到刺激而出现一系列症状，临床置管仲偶有发生，如剧烈咳嗽，大汗淋漓，下肢麻木，血压下降，心率慢等症状，此时为病人肌肉注射阿托品1mg，解除迷走神经对心脏的抑制作用，密切观察病人的症状，一般可自行缓解，如长时间不缓解可将导管拔除。
3.5静脉血栓形成。上腔静脉置管其发生血栓极为罕见，一般与导管质量有关，表现为颈部肿胀，手臂增粗，静脉压升高，胸壁及颈静脉充盈等，发生后应尽快拔除导管；必要时用肝素，尿激酶等药物治疗。
总之，锁骨下静脉穿刺置管术，在给患者带来方便的同时，也存在一定的危险和合并症，医护人员在操作和护理过程中，要熟悉和掌握合并症发生的原因、治疗及护理，最大限度的减少并发症的发生，避免给患者造成不必要的痛苦。, 百拇医药(靳凤云)
关键词：锁骨下静脉穿刺术体会
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)11-0035-02
中心静脉插管的历史较长，1945年Meye首先应用塑料导管进行输液，1952年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国Dudrick等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期全胃肠外营养(TPN)支持治疗。对晚期恶性肿瘤，慢性衰竭，胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便、置管时间长、创伤少、痛苦小、合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术。深静脉穿刺主要途径有：锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。我院自1995年12月至2012年5月间共为1260名患者进行了锁骨下静脉穿刺置管，效果满意。报告如下：
, http://www.100md.com
1临床资料
1.1一般资料。1260例中男性940例，女性320例，年龄22～81岁。穿刺部位及方法：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。患者取仰卧位，以锁骨中点下1cm为穿刺点，消毒穿刺点及周围皮肤，直径为15cm，铺无菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因针5ml，逐层麻醉皮肤及皮下组织。麻醉后经穿刺点进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40度角，与胸壁平面成15度角，以恰能通过锁骨与第一肋间隙为准，紧贴锁骨背面缓慢刺入，当针尖有穿透感后继续进针，当有第二次穿透感时回抽注射器，见有静脉血流入注射器，穿刺针再稍推进后由穿刺针送入导丝，撤出穿刺针，顺导丝送入导管，导管送入12-15cm后撤出导丝，以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。
将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。
1.2穿刺的注意事项。
, 百拇医药
(1)术前向病人适当解释，消除病人的紧张心理，争取病人配合。必要时给予安定、非那根等药物预处理。若病人咳嗽，应在术前给予强镇咳剂。
(2)采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。
(3)穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路成功率高。
(4)充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。
(5)安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。
, http://www.100md.com
(6)操作者用穿刺针碰到锁骨，这是一个很重要的标志。
(7)进针3～5cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸，针头与胸部纵轴角度为30-45度进针。
1.3锁骨下静脉置管体会。
(1)对于锁骨粗大的病人往往容易穿刺失败。
(2)躺在气垫床上的病人，由于耸肩往往穿刺失败。
(3)桶状胸严重的病人往往容易穿刺失败。
(4)穿刺时一定要使病人双手下垂。
(5)穿刺针斜面一定要与注射器刻度在一平面，刺入静脉后，注射器向下腔静脉方向旋转90度，以保证导管进入下腔静脉。
, 百拇医药
2锁骨下静脉导管优点
2.1能够长期留置，通过中心静脉导管频繁使用化疗药或其他刺激性药物、静脉高营养药物等，避免了长期周围静脉输注引起的静脉炎及静脉血栓。
2.2因为穿刺部位在锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以满意地做消毒准备。
3锁骨下静脉穿刺并发症的处理对策
3.1气胸。锁骨下静脉置管可发生气胸、血胸、液体输入胸腔。气胸多限于肺尖部，尤以瘦弱营养不良者较易发生，因皮肤穿刺点与胸膜顶距离仅1cm左右，在置管时病人体位不当或穿刺方向不对可能刺破肺脏而发生气胸。少量气胸(肺压缩少于20%)可在几天内自行吸收不必特殊处理。对于穿刺难度大经反复穿刺见有气体抽出即判断出针刺入肺组织，病人一般在此30分钟后开始出现呼吸时患侧胸痛，听诊患侧响呼吸音低，立即拍胸大片，气体量多或张力性气胸应行闭式引流，观察48-72小时肺再张情况，然后闭管24小时，或再拍胸大片决定拔胸腔引流管。
, 百拇医药
3.2感染。穿刺点处皮下感染，表现为导管周围皮肤红、肿、热、痛，严重者有脓汁溢出，该情况多由于导管留置时间较长，局部观察处理不严密所致。导管感染的临床表现具有突发性，发作性特点，主要表现为液体输入30分钟至1小时后突然寒战、高热、气短及脉速、重则发抖胸闷，可反复发作，初次发作易误诊为输液反应。故对行中心静脉置管长期输液者，出现类似情况时，在排除其它感染灶的同时应考虑导管感染。处理：果断拔管必要时行细菌培养，经对症处理病人症状数小时可逐步缓解。为预防感染，在穿刺前嘱病人洗澡，消毒皮肤要严格，操作及使用期间严格无菌操作，定时换药并观察局部情况。
3.3淋巴管损伤。穿刺过程中偶有发生刺入淋巴导管，可见有混淆白色液吸出，这时要重新调整进针角度及方向，避开淋巴导管，也有少数置管成功后局部较多无色或淡黄液渗出，考虑为淋巴液渗出，要及时更换局部敷料，加压固定；如渗出较多应拔除导管避免造成感染。对于上腔静脉综合症的患者，由于腔静脉压高，淋巴回流受限，造成淋巴管扩张反复穿刺时。穿刺部位选取最好为右侧，左侧淋巴管长较易损伤对于肝癌腹水或上腔静脉综合症患者，穿刺时要尽量靠静脉角外侧。
, 百拇医药
3.4刺激感受器。心脏及上腔静脉有感受器及迷走神经通过，置管拔管时均可受到刺激而出现一系列症状，临床置管仲偶有发生，如剧烈咳嗽，大汗淋漓，下肢麻木，血压下降，心率慢等症状，此时为病人肌肉注射阿托品1mg，解除迷走神经对心脏的抑制作用，密切观察病人的症状，一般可自行缓解，如长时间不缓解可将导管拔除。
3.5静脉血栓形成。上腔静脉置管其发生血栓极为罕见，一般与导管质量有关，表现为颈部肿胀，手臂增粗，静脉压升高，胸壁及颈静脉充盈等，发生后应尽快拔除导管；必要时用肝素，尿激酶等药物治疗。
总之，锁骨下静脉穿刺置管术，在给患者带来方便的同时，也存在一定的危险和合并症，医护人员在操作和护理过程中，要熟悉和掌握合并症发生的原因、治疗及护理，最大限度的减少并发症的发生，避免给患者造成不必要的痛苦。, 百拇医药(靳凤云)