干细胞在肝硬化门脉高压治疗中应用的研究进展(2)
2.2体内诱导干细胞向肝细胞分化。体内诱导干细胞向肝细胞分化的实验研究也已有多家成功报道。Theise等通过对同种异基因原位肝移植及性别交叉的骨髓移植进行研究，结果证实肝外循环的造血干细胞在一定条件下(如肝脏损伤)可以入肝并分化为肝细胞及胆管细胞，而肝脏损害的严重程度是决定移入肝脏实质造血干细胞数量的重要因素。
3干细胞治疗肝硬化的移植途径及着床位置
3.1传统肝脏干细胞移植途径。
3.1.1外周静脉移植途径。经外周循环移植干细胞是常用的移植方法，其操作简便，创伤也小，但干细胞在肝损伤区的归巢能力有限，且目前仍没有有效方法能促使干细胞对肝脏组织特异性靶向趋化，故其效果尚不能肯定。
3.1.2腹腔移植途径。腹腔内营养丰富，代谢产物交换面积大，单次可以移植的干细胞数量大，且操作简单。但腹腔移植操作可能引起炎症反应和细菌感染，进一步导致腹膜炎、腹腔粘连等可能。
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3.2介入微创式肝脏干细胞移植途径。传统的干细胞移植方法不能保证到达肝损伤损伤区域的干细胞数量，其效果无法肯定，这就促使了应用血管穿刺、导管技术将肝脏干细胞注入至“靶区”的方法的出现。
3.2.1门静脉移植途径。门静脉是介入式移植肝干细胞经常使用的移植途径，门脉血中丰富的营养成分有益于干细胞的生长发育，且门静脉内高浓度的嗜肝细胞因子、局部生长因子等对肝干细胞的分化、归巢也有重要的作用。但该方法出血倾向较高，同时肝硬化门脉高压的患者门静脉中多存在逆肝血流，注入门静脉的干细胞有通过侧支循环分散其他部位的可能，其临床应用有一定限制。
3.2.2经股动脉导管肝动脉移植途径。该途径具有创伤小、操作简单，便于在体外连续或多次注入干细胞悬液等优点，且移植风险较小，肝动脉即使完全阻塞也不会引起肝坏死和门静脉压力增加。黄茂涛等采用经肝动脉自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化患者50例，结果显示：移植1个月后，35例患者纳差、乏力得到明显改善。术后47例患者停止使用利尿剂后未再出现腹水。由此得出结论，经肝动脉自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化可在短时间内提高血清白蛋白，改善肝功能。
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3.2.3肝内移植途径。从理论上讲，肝脏本身是于细胞治疗的最佳器官，肝内注射也可以作为干细胞治疗的途径之一。但是此种方法也具有出血倾向，故临床应用上受到患者凝血机制的限制。
3.3脾脏作为移植的着床位置。理论上肝脏本身是肝脏干细胞移植的最佳部位，它能为肝干细胞的增值、分化提供适宜的细胞外基质、高浓度的嗜肝细胞因子和局部生长因子等，是肝脏干细胞向肝细胞定向诱导分化的最佳土壤。近年来的一些研究提示脾脏丰富的血液供应及细胞因子也可满足移植的肝脏干细胞增值和分化要求，同时移植的肝脏干细胞在红髓内停留时间长，更有益于干细胞的生存和分化，形成所谓的“肝化脾”，故脾脏也可成为肝干细胞移植的着床位置。由于脾窦内的巨噬细胞的存在，移植进入脾脏内的肝脏干细胞最终仅有不到30%能到达肝脏，对肝功能恢复的效果有限；另外以脾脏作为着床位置可能引起右心房压力升高，加重门静脉高压等，其临床应用也受到一定限制。
4干细胞在肝硬化治疗中的应用
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在肝硬化的早期和中期时，肝功能尚能代偿，进行干细胞移植有助于逆转肝硬化程度、减轻肝组织的损害。降解病理沉积结缔组织的降解及促使肝实质细胞再生是逆转肝纤维化的关键。在结缔组织降解方面，Sun等的研究证实，骨髓源性干细胞移植可以显著降解肝脏结缔组织。在补充实质细胞方面，Kakinuma等将人脐血干细胞植入慢性肝损害的NOD/SCID小鼠体内，发现人脐血干细胞分化的肝细胞定位于小鼠肝脏并改善肝脏功能。
肝硬化晚期到肝功能衰竭时，通过移植具有分化增殖能力的干细胞，使其在体内分化成肝细胞，可以代偿部分肝功能。应用自体干细胞治疗肝硬化失代偿期及慢性肝衰竭已经在临床上开展；亦有实验提示干细胞移植在急性肝衰竭的治疗中也有可能积极作用。曲乃芳等将采集、扩增的雄性大鼠骨髓干细胞经肝静脉途径移植到以D-氨基半乳糖及内毒素制备雌性大鼠肝衰竭模型的肝脏中，观察受体雌鼠临床表现、生化改变、肝脏病变及肝组织Y染色体阳性率。结果显示受体肝衰竭雌鼠在细胞移植后，精神、食欲逐渐好转，生化异常及肝脏病变得以恢复，肝脏可检出Y染色体阳性的供体源性肝细胞；未接受骨髓干细胞移植的对照组雌鼠则全部死亡。由此得出结论骨髓干细胞移植对实验性肝衰竭大鼠具有明确治疗作用。
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5干细胞移植治疗肝硬化的临床应用前景与展望
目前，国内外大量动物试验和临床研究已取得了较好的临床应用价值，自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化效果较满意，近期疗效肯定，长期疗效有待进一步观察。尤其是骨髓干细胞，是肝干细胞的来源，同时来源广、易采集及不涉及伦理道德问题，骨髓干细胞被认为在肝硬化的治疗方面具有良好的应用前景。随着技术和理论的臻熟，笔者相信，肝脏干细胞移植必将会在临床上得到广泛的应用，为治疗肝硬化开辟一条新的治疗途径。
参考文献
[1]朱越锋等.肝硬化门脉高压症治疗的新途径—干细胞移植研究进展.国际外科学杂志，2007.34(2)
[2]Moriya， K.， et al.， Embryonic stem cells reduce liver fibrosis in CCl4-treated mice. Int J Exp Pathol， 2008. 89(6)： p. 401-9
[3]王方等.自体骨髓干细胞治疗失代偿期肝硬化患者50例疗效观察.实用肝脏病杂志，2010.13(4)
[4]谭国胜等.脂肪间质干细胞移植对大鼠肝硬化模型的治疗作用.世界华人消化杂志，2009.17(11), http://www.100md.com(王柱)
3干细胞治疗肝硬化的移植途径及着床位置
3.1传统肝脏干细胞移植途径。
3.1.1外周静脉移植途径。经外周循环移植干细胞是常用的移植方法，其操作简便，创伤也小，但干细胞在肝损伤区的归巢能力有限，且目前仍没有有效方法能促使干细胞对肝脏组织特异性靶向趋化，故其效果尚不能肯定。
3.1.2腹腔移植途径。腹腔内营养丰富，代谢产物交换面积大，单次可以移植的干细胞数量大，且操作简单。但腹腔移植操作可能引起炎症反应和细菌感染，进一步导致腹膜炎、腹腔粘连等可能。
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3.2介入微创式肝脏干细胞移植途径。传统的干细胞移植方法不能保证到达肝损伤损伤区域的干细胞数量，其效果无法肯定，这就促使了应用血管穿刺、导管技术将肝脏干细胞注入至“靶区”的方法的出现。
3.2.1门静脉移植途径。门静脉是介入式移植肝干细胞经常使用的移植途径，门脉血中丰富的营养成分有益于干细胞的生长发育，且门静脉内高浓度的嗜肝细胞因子、局部生长因子等对肝干细胞的分化、归巢也有重要的作用。但该方法出血倾向较高，同时肝硬化门脉高压的患者门静脉中多存在逆肝血流，注入门静脉的干细胞有通过侧支循环分散其他部位的可能，其临床应用有一定限制。
3.2.2经股动脉导管肝动脉移植途径。该途径具有创伤小、操作简单，便于在体外连续或多次注入干细胞悬液等优点，且移植风险较小，肝动脉即使完全阻塞也不会引起肝坏死和门静脉压力增加。黄茂涛等采用经肝动脉自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化患者50例，结果显示：移植1个月后，35例患者纳差、乏力得到明显改善。术后47例患者停止使用利尿剂后未再出现腹水。由此得出结论，经肝动脉自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化可在短时间内提高血清白蛋白，改善肝功能。
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3.2.3肝内移植途径。从理论上讲，肝脏本身是于细胞治疗的最佳器官，肝内注射也可以作为干细胞治疗的途径之一。但是此种方法也具有出血倾向，故临床应用上受到患者凝血机制的限制。
3.3脾脏作为移植的着床位置。理论上肝脏本身是肝脏干细胞移植的最佳部位，它能为肝干细胞的增值、分化提供适宜的细胞外基质、高浓度的嗜肝细胞因子和局部生长因子等，是肝脏干细胞向肝细胞定向诱导分化的最佳土壤。近年来的一些研究提示脾脏丰富的血液供应及细胞因子也可满足移植的肝脏干细胞增值和分化要求，同时移植的肝脏干细胞在红髓内停留时间长，更有益于干细胞的生存和分化，形成所谓的“肝化脾”，故脾脏也可成为肝干细胞移植的着床位置。由于脾窦内的巨噬细胞的存在，移植进入脾脏内的肝脏干细胞最终仅有不到30%能到达肝脏，对肝功能恢复的效果有限；另外以脾脏作为着床位置可能引起右心房压力升高，加重门静脉高压等，其临床应用也受到一定限制。
4干细胞在肝硬化治疗中的应用
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在肝硬化的早期和中期时，肝功能尚能代偿，进行干细胞移植有助于逆转肝硬化程度、减轻肝组织的损害。降解病理沉积结缔组织的降解及促使肝实质细胞再生是逆转肝纤维化的关键。在结缔组织降解方面，Sun等的研究证实，骨髓源性干细胞移植可以显著降解肝脏结缔组织。在补充实质细胞方面，Kakinuma等将人脐血干细胞植入慢性肝损害的NOD/SCID小鼠体内，发现人脐血干细胞分化的肝细胞定位于小鼠肝脏并改善肝脏功能。
肝硬化晚期到肝功能衰竭时，通过移植具有分化增殖能力的干细胞，使其在体内分化成肝细胞，可以代偿部分肝功能。应用自体干细胞治疗肝硬化失代偿期及慢性肝衰竭已经在临床上开展；亦有实验提示干细胞移植在急性肝衰竭的治疗中也有可能积极作用。曲乃芳等将采集、扩增的雄性大鼠骨髓干细胞经肝静脉途径移植到以D-氨基半乳糖及内毒素制备雌性大鼠肝衰竭模型的肝脏中，观察受体雌鼠临床表现、生化改变、肝脏病变及肝组织Y染色体阳性率。结果显示受体肝衰竭雌鼠在细胞移植后，精神、食欲逐渐好转，生化异常及肝脏病变得以恢复，肝脏可检出Y染色体阳性的供体源性肝细胞；未接受骨髓干细胞移植的对照组雌鼠则全部死亡。由此得出结论骨髓干细胞移植对实验性肝衰竭大鼠具有明确治疗作用。
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5干细胞移植治疗肝硬化的临床应用前景与展望
目前，国内外大量动物试验和临床研究已取得了较好的临床应用价值，自体骨髓干细胞移植治疗失代偿期肝硬化效果较满意，近期疗效肯定，长期疗效有待进一步观察。尤其是骨髓干细胞，是肝干细胞的来源，同时来源广、易采集及不涉及伦理道德问题，骨髓干细胞被认为在肝硬化的治疗方面具有良好的应用前景。随着技术和理论的臻熟，笔者相信，肝脏干细胞移植必将会在临床上得到广泛的应用，为治疗肝硬化开辟一条新的治疗途径。
参考文献
[1]朱越锋等.肝硬化门脉高压症治疗的新途径—干细胞移植研究进展.国际外科学杂志，2007.34(2)
[2]Moriya， K.， et al.， Embryonic stem cells reduce liver fibrosis in CCl4-treated mice. Int J Exp Pathol， 2008. 89(6)： p. 401-9
[3]王方等.自体骨髓干细胞治疗失代偿期肝硬化患者50例疗效观察.实用肝脏病杂志，2010.13(4)
[4]谭国胜等.脂肪间质干细胞移植对大鼠肝硬化模型的治疗作用.世界华人消化杂志，2009.17(11), http://www.100md.com(王柱)