颈部入路治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤手术临床分析
摘要：目的：探究分析胸骨后良性甲状腺肿瘤的临床诊断和有效治疗方法。
方法：随机选取从2002年至2010年在我院就诊的20例胸骨后良性甲状腺肿瘤患者的临床资料。
结果：对20例患者均采用颈部手术，无1例出现手术死亡，无需劈开胸骨病例，1例出现术后暂时性声音嘶哑，没有其他严重的并发症。
结论：在术前结合影像学检查有利于对手术方案的设计。经颈部低位切口切除这一方案对治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤安全性高，损伤小，手术操作简单，而且带来的并发症少。
关键词：颈部入路胸骨后甲状腺肿良性手术切除
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0073-01
颈部甲状腺向胸骨后突出通常是造成胸骨后良性甲状腺肿瘤的主要原因。为了探究分析胸骨后良性甲状腺肿瘤的临床诊断和有效治疗方法，我院总结2002至2010年在本院就诊的20例胸骨后良性甲状腺肿瘤患者的术后体会，报告如下。
, 百拇医药
1资料与方法
1.1一般资料。2002年6月至2010年10月，选取在我院就诊的20例胸骨后良性甲状腺肿瘤患者。本组患者在治疗时发现存在不能触及下极的颈部包块，其中颈部增粗、有包块者12例，感憋气、胸闷者4例，吞咽时有异物者3例，胸疼1例，有刺激性咳嗽者4例，无症状者5例。20例患者均经过手术证实：肿块位于右侧15例，左侧5例；甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿14例，甲状腺囊肿2例。20例患者中男性8例，女性12例，年龄32～65岁，平均年龄54.2岁。20例患者均经颈部切口完成手术，没有实行胸骨劈开。
1.2影像学检查。20例患者在术前均进行CT检查和颈胸部气管正侧位片。CT检查发现肿物位于左前上纵隔者5例，位于右前上纵隔者14例，位于右后纵隔者1例；气管正侧位片检查发现15例病人的气管出现不同程度的受压移位。肿物下极位于主动脉弓水平以下者6例，主动脉弓水平以上者14例。
1.3手术方法。采取气管插管及双侧颈丛阴滞麻醉，在胸骨上方约1.5厘米处作一个长约8厘米的切口。分别游离上下方的皮瓣，将上方的皮瓣游至甲状软骨处即可，而下皮瓣需游离位于胸骨柄上缘处，然后沿颈处线切开，一般情况下不横过颈前肌群，但是如果肿瘤比较大，为了暴露充分，最好以断带状肌切开。暴露胸骨上方的甲状腺，翻开外被摸，充分暴露出甲状腺。由于多数贴气管将气管与肿块隔开，所以先处理上极血管，方便肿块活动；位于肿块外侧，注意保护喉返神经；上提出肿块，将其与肿块包膜紧贴，结扎小血管，最后将牵出胸腔部分的肿物，然后处理腺体下极的纤维组织和血管。在切除甲状腺后，于残腔内注入生理盐水，检查有无气泡溢出以便检查胸膜是否受损。手术完成后的48～72小时需放置引流，最后根据引流量拔除。
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2结果
本组患者接受手术治疗后无1例死亡。仅有1例患者术后出现短暂声音嘶哑，而其余19例患者术后恢复良好，无1例出现血肿压迫、抽搐、伤口渗血、呼吸困难，甚至高热、呕吐、焦躁不安、腹泻等严重情况。在术后随访的6个月～12个月间，没有出现甲状腺功能低下的表现。
3讨论
3.1胸骨后甲状腺肿的定义和来源。胸骨后甲状腺肿的定义是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下，也有人定义为肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨入口以下至少有3cm的甲状腺肿。目前，对于胸骨后甲状腺中的诊断无统一的标准，一般分为3种类型：①为不完全胸骨后甲状腺肿物；②为完全型胸骨后甲状腺肿物；③为胸内迷走甲状腺肿物。由于胸骨后解剖结构的特点，左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉，甲状腺肿不易向下生长。所以临床所见右侧胸骨后甲状腺肿要比左侧多见，且平均位置低。
胸骨后甲状腺肿多发生于女性，病程较长，生长缓慢。临床上常见的症状为出入胸廓上口器官受压表现，产生相应的症状。以单侧多见，也可双侧同时发生。临床表现也取决于肿块的大小、部位，常见症状有颈部肿块、胸闷、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张等。
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3.2胸骨后甲状腺肿的诊断。胸骨后甲状腺肿可以通过CT、甲状腺核素显像、MRI扫描和胸部X片明确诊断。MRI和CT检查定位准确，能够清晰显示肿块大小、气管受压情况、与颈部甲状腺肿的连续性，有利于确定手术方式；胸部X片可以显示出上纵隔增宽及气管偏移情况；甲状腺核素显像扫描有定性诊断价值，而且有助于鉴别甲状腺癌、甲亢、甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿。根据RODRIGUEZ等报道胸部X片准确率为75.0%、CT的准确率为100%、B超为15.0%。
3.3麻醉方法的选择。本组20例患者大多采用全麻，其中6例颈丛麻醉，14例单纯全麻。由于颈丛麻醉病人在手术过程中清醒，所以可以通过对答来确定有无喉返神经受损。在术前全面检查中确认为气管受压严重者，采取气管插管下全麻，这样有利于手术过程中管理呼吸道，防止窒息。术中充分将喉返神经暴露，全麻情况下并不会增加喉返神经的损伤，而且更方便控制病人，所以建议尽量采取全麻。
3.4并发症的防治。胸骨后甲状腺肿术后的三大并发症主要为喉返神经受损、出血以及呼吸道受阻。①喉返神经损伤：在胸内甲状腺处游离，于囊内处理可防止喉返神经受损，并且结扎处理血管时要靠近甲状腺束内。若在手术过程中没有找到神经不需要慌忙切下标本或解剖，这样有助于降低喉返神经损伤的发生率。②呼吸道受阻：在术中若病人出现呼吸困难、气促等阻塞表现，应该及时切开气管。③出血：在手术过程中要将甲状腺血管结扎牢固，要注意在囊内分离胸内甲状腺，这样可防止损伤胸部大血管。
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综上所述我们可以发现胸骨甲状腺肿瘤采用颈部入路手术可靠安全，但是同时需在手术前做好劈开胸骨的准备。
参考文献
[1]吴在德，主编.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.333-343
[2]Katlic MR， Wang C， Grillo HC. Substernal tumor[J].Ann Thor surg，1985，39(1)：391-399
[3]吴英恺，王一山，李平，等.国际心胸外科实践[M].上海：上海科学技术出版社，1988：479
[4]张彬，屠规益.胸骨后甲状腺肿物的手术处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(2)：115-18, 百拇医药(李昌宏)
方法：随机选取从2002年至2010年在我院就诊的20例胸骨后良性甲状腺肿瘤患者的临床资料。
结果：对20例患者均采用颈部手术，无1例出现手术死亡，无需劈开胸骨病例，1例出现术后暂时性声音嘶哑，没有其他严重的并发症。
结论：在术前结合影像学检查有利于对手术方案的设计。经颈部低位切口切除这一方案对治疗胸骨后良性甲状腺肿瘤安全性高，损伤小，手术操作简单，而且带来的并发症少。
关键词：颈部入路胸骨后甲状腺肿良性手术切除
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2012)12-0073-01
颈部甲状腺向胸骨后突出通常是造成胸骨后良性甲状腺肿瘤的主要原因。为了探究分析胸骨后良性甲状腺肿瘤的临床诊断和有效治疗方法，我院总结2002至2010年在本院就诊的20例胸骨后良性甲状腺肿瘤患者的术后体会，报告如下。
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1资料与方法
1.1一般资料。2002年6月至2010年10月，选取在我院就诊的20例胸骨后良性甲状腺肿瘤患者。本组患者在治疗时发现存在不能触及下极的颈部包块，其中颈部增粗、有包块者12例，感憋气、胸闷者4例，吞咽时有异物者3例，胸疼1例，有刺激性咳嗽者4例，无症状者5例。20例患者均经过手术证实：肿块位于右侧15例，左侧5例；甲状腺腺瘤4例，结节性甲状腺肿14例，甲状腺囊肿2例。20例患者中男性8例，女性12例，年龄32～65岁，平均年龄54.2岁。20例患者均经颈部切口完成手术，没有实行胸骨劈开。
1.2影像学检查。20例患者在术前均进行CT检查和颈胸部气管正侧位片。CT检查发现肿物位于左前上纵隔者5例，位于右前上纵隔者14例，位于右后纵隔者1例；气管正侧位片检查发现15例病人的气管出现不同程度的受压移位。肿物下极位于主动脉弓水平以下者6例，主动脉弓水平以上者14例。
1.3手术方法。采取气管插管及双侧颈丛阴滞麻醉，在胸骨上方约1.5厘米处作一个长约8厘米的切口。分别游离上下方的皮瓣，将上方的皮瓣游至甲状软骨处即可，而下皮瓣需游离位于胸骨柄上缘处，然后沿颈处线切开，一般情况下不横过颈前肌群，但是如果肿瘤比较大，为了暴露充分，最好以断带状肌切开。暴露胸骨上方的甲状腺，翻开外被摸，充分暴露出甲状腺。由于多数贴气管将气管与肿块隔开，所以先处理上极血管，方便肿块活动；位于肿块外侧，注意保护喉返神经；上提出肿块，将其与肿块包膜紧贴，结扎小血管，最后将牵出胸腔部分的肿物，然后处理腺体下极的纤维组织和血管。在切除甲状腺后，于残腔内注入生理盐水，检查有无气泡溢出以便检查胸膜是否受损。手术完成后的48～72小时需放置引流，最后根据引流量拔除。
, 百拇医药
2结果
本组患者接受手术治疗后无1例死亡。仅有1例患者术后出现短暂声音嘶哑，而其余19例患者术后恢复良好，无1例出现血肿压迫、抽搐、伤口渗血、呼吸困难，甚至高热、呕吐、焦躁不安、腹泻等严重情况。在术后随访的6个月～12个月间，没有出现甲状腺功能低下的表现。
3讨论
3.1胸骨后甲状腺肿的定义和来源。胸骨后甲状腺肿的定义是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下，也有人定义为肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨入口以下至少有3cm的甲状腺肿。目前，对于胸骨后甲状腺中的诊断无统一的标准，一般分为3种类型：①为不完全胸骨后甲状腺肿物；②为完全型胸骨后甲状腺肿物；③为胸内迷走甲状腺肿物。由于胸骨后解剖结构的特点，左侧有主动脉弓和左侧颈总动脉，甲状腺肿不易向下生长。所以临床所见右侧胸骨后甲状腺肿要比左侧多见，且平均位置低。
胸骨后甲状腺肿多发生于女性，病程较长，生长缓慢。临床上常见的症状为出入胸廓上口器官受压表现，产生相应的症状。以单侧多见，也可双侧同时发生。临床表现也取决于肿块的大小、部位，常见症状有颈部肿块、胸闷、声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难、颈静脉怒张等。
, 百拇医药
3.2胸骨后甲状腺肿的诊断。胸骨后甲状腺肿可以通过CT、甲状腺核素显像、MRI扫描和胸部X片明确诊断。MRI和CT检查定位准确，能够清晰显示肿块大小、气管受压情况、与颈部甲状腺肿的连续性，有利于确定手术方式；胸部X片可以显示出上纵隔增宽及气管偏移情况；甲状腺核素显像扫描有定性诊断价值，而且有助于鉴别甲状腺癌、甲亢、甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿。根据RODRIGUEZ等报道胸部X片准确率为75.0%、CT的准确率为100%、B超为15.0%。
3.3麻醉方法的选择。本组20例患者大多采用全麻，其中6例颈丛麻醉，14例单纯全麻。由于颈丛麻醉病人在手术过程中清醒，所以可以通过对答来确定有无喉返神经受损。在术前全面检查中确认为气管受压严重者，采取气管插管下全麻，这样有利于手术过程中管理呼吸道，防止窒息。术中充分将喉返神经暴露，全麻情况下并不会增加喉返神经的损伤，而且更方便控制病人，所以建议尽量采取全麻。
3.4并发症的防治。胸骨后甲状腺肿术后的三大并发症主要为喉返神经受损、出血以及呼吸道受阻。①喉返神经损伤：在胸内甲状腺处游离，于囊内处理可防止喉返神经受损，并且结扎处理血管时要靠近甲状腺束内。若在手术过程中没有找到神经不需要慌忙切下标本或解剖，这样有助于降低喉返神经损伤的发生率。②呼吸道受阻：在术中若病人出现呼吸困难、气促等阻塞表现，应该及时切开气管。③出血：在手术过程中要将甲状腺血管结扎牢固，要注意在囊内分离胸内甲状腺，这样可防止损伤胸部大血管。
, 百拇医药
综上所述我们可以发现胸骨甲状腺肿瘤采用颈部入路手术可靠安全，但是同时需在手术前做好劈开胸骨的准备。
参考文献
[1]吴在德，主编.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001.333-343
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[3]吴英恺，王一山，李平，等.国际心胸外科实践[M].上海：上海科学技术出版社，1988：479
[4]张彬，屠规益.胸骨后甲状腺肿物的手术处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1997，32(2)：115-18, 百拇医药(李昌宏)