中医科护理文件规范化书写的管理策略
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摘要：目的：通过分析中医科护理文件书写存在的缺陷，探讨护理文件书写的管理策略，从而提高护理文件书写的质量。方法：随机选取2012年7月-2012年12月我院中医科住院病历120份，2012年12月1日-2012年12月31日护理交班报告一本，按照本院制定的《护理文件书写标准》进行检查，包括体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、护理交班报告等。结果：体温单存在缺陷的有34份，占28.3%；医嘱单存在缺陷的有18份，占15.0%；危重病人护理记录单存在缺陷的有33份，占27.5%；护理交班报告存在缺陷的有12份，占10.0%(1天按1份计算)。结论：规范护理文件书写，必须加强护理人员的法律法规、《护理文件书写标准》、“三基”知识的培训学习，加大督查力度，合理配置人力资源，从而提高护理文件书写的质量。
关键词：中医科 护理文件 规范书写 管理策略
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.02.224
【中图分类号】 【文献标识码】 【文章编号】1671-8801(2012)12-0247-02
护理文件是护理人员在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理记录真实反映患者的病情及护理工作质量，为医疗护理教学提供宝贵的第一手资料，并在举证责任倒置中提供重要的法律依据[1]。2010年卫生部下发的〔2010〕11号文件《病历书写基本规范》，对护理记录规定了病重(病危)患者护理记录及体温单记录的书写标准[2]。卫生部国家中医药管理局下发的〔2010〕29号文件《中医病历书写基本规范》，对中医病历书写提出了更为明确的要求。我院根据卫生部文件要求，结合本院实际情况，在原来规定的基础上重新修订了《护理文件书写标准》，使护理记录能较为客观真实地反映患者的病情动态变化，缩短了护士书写记录的时间，把时间还给了护士，让护士有更多的时间照顾患者，提高了患者的满意度。根据我院《护理文件书写标准》的要求，我院护理部和质控科对我院中医科护理文件进行大抽查，并进行反馈、分析、整改，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。选取我院中医科2012年7月-2012年12月住院病历，共计120份，2012年12月1日-2012年12月31日护理交班报告一本。检查的护理文件资料包括：体温单、医嘱单、危重病人护理记录单、护理交班报告等 ......
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