经子宫动脉介入治疗输卵管妊娠
摘要：目的：探讨选择性子宫动脉插管化疗栓塞治疗输卵管妊娠的临床疗效及相关因素。
方法：采用改良Seldinger技术，对27例输卵管妊娠患者进行子宫动脉造影，经导管向患侧子宫动脉内灌注化疗MTX(1例加注5-Fu)，并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。术后观察临床症状、体征、血β-hCG、盆腔包块变化情况及腹腔积液吸收情况。
结果：27例子宫动脉插管均成功，26例治愈，1例无效，治愈率96.3%，无并发症发生。其中4例术后3～10月分别获得宫内妊娠并生育健康婴儿。
结论：经子宫动脉介入治疗输卵管妊娠创伤小，治愈率高，能有效控制预防腹腔内出血，保留输卵管的完整性，保留生育能力而治愈输卵管妊娠的有效方法。
关键词：妊娠异位输卵管介入性氨甲喋呤
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.170
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)05-0111-01
1材料与方法
1.1临床资料。本文收集了我院2011年6月至2013年6月输卵管妊娠27例，年龄22～42岁，平均年龄26岁，根据术前临床症状、体征、血β-HCG及超声等检查明确诊断。妊娠发生于左侧11例，右侧16例，其中发生于峡部14例、壶腹部11例、伞部2例，血β-HCG为500～12500IU/L(正常值<10 IU/L)，平均3650IU/L，孕龄30～66天，超声示宫旁混合性包块直径3.5～6.8cm，宫内无孕囊，5例示腹腔积液，积液估计量最多约达350ml。其中1例经介入治疗治愈后3月再次发生输卵管妊娠。
1.2治疗方法。27例患者均采用改良Seldinger技术，经健侧股动脉入路，器材选用4.1～5.0F Cobra 或RH 导管，0.35超滑导丝。导管头超选择性插入子宫动脉主干内缓慢灌注MTX(氨甲喋呤)60mg～80mg(用生理盐水100ml稀释)，对于输卵管伞部的妊娠以加压脉冲式灌注。其中1例同时加5-FU500mg。灌注80ml后，予以20mlMTX溶液推送明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉直至血流明显缓慢或停滞为止。术后监测血β-HCG值(每2～3天1次)，定期复查B超，观察宫旁包块变化及腹腔积液吸收情况。
2结果
2.1技术成功率。27例患者均一次插管患侧子宫动脉成功，无并发症发生。
2.2治疗效果。27例患者终止输卵管妊娠26例，治愈率为96.3%。其中1例壶腹部妊娠者，术前血β-HCG值为12500IU/L，经子宫动脉插管灌注MTX80mg，5-FU500mg并栓塞子宫动脉，术后一周血β-HCG值降为3200IU/L，超声示宫旁包块较术前略有缩小，宫腔内膜清晰。术后二周血β-HCG值升至为13300IU/L，超声示宫旁包块较术前略有增大，宫腔内膜清晰。术后第三周血β-HCG值仍大于10000IU/L，予以MTX30mg/天×3天，静脉推注。一周后血β-HCG值缓慢下降，至介入术后第39天降至正常。
腹腔积液3～5均吸收，12例有阴道不规则流血，5例介入术后阴道出血量较术前增大并有条状、小快状蜕膜样组织流出，3～7天均自行停止。血β-HCG值第二天开始下降，一周后下降大于25%，7～39天降至正常，平均16天。1例失败无效病例年龄24岁，停经66天，左侧输卵管伞部妊娠，术后8天β-HCG反弹走高，宫旁包块增大，于第27天出现急性右下腹痛，阴道后沟隆抽出不凝固血，转妇科手术切除，术中证实为孕囊破裂出血。
2.3输卵管通畅及妊娠情况。本组病例均为未行子宫输卵管造影检查。术后随访行输卵管造影，显示输卵管通畅率为95.24%。本组1例介入术后3月，再次同侧输卵管妊娠(对侧输卵管已切除)，再经介入法治愈。4例分别于术后3月、6、8、10月获宫内妊娠，并生育健康婴儿。
2.4子宫动脉DSA表现。输卵管妊娠子宫动脉造影主要表现有：1型：无明显阳性征象。2型：子宫动脉输卵管支增粗迁曲，宫旁输卵管区见小片状绒毛血管染色，形态不规则，边缘不整齐，染色大致均匀。3型：子宫动脉输卵管支增粗迂曲，见由输卵管支发出的小动脉分支供血孕囊，输卵管区见明显类圆形异常绒毛血管染色。本组资料中，I型4例，II型12例，III型11例。
3讨论
3.1经子宫动脉治疗的理论基础及特点。输卵管动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出20～30支小分支分布与输卵管壁，输卵管妊娠的囊胚主要接受上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支提供85%以上的输卵管供血量，因此，输卵管内异位妊娠囊胚的血供主要来自子宫动脉，经子宫动脉灌注MTX时，药物可直接迅速进入输卵管妊娠的绒毛血管内，其药物浓度较全身给药提高2～22倍，药物蛋白结合率较静脉和肌肉给药低得多，而具有生物活性的游离药物量较多，药效提高4～10倍，杀胚作用明显增强。子宫动脉栓塞后，靶器官内的药物浓度在较长时间保持较其他部位高13～15倍，并可迅速阻止及预防内出血。本组病例均未发现骨髓抑制及脱发现象。
3.2适应症与禁忌证的掌握。对于输卵管伞端妊娠或宫旁包块较大的患者应高度重视，要向患者陈述利弊，在子宫动脉造影时卵巢动脉逆行显示的患者，加压脉冲式灌注使药物逆流卵巢动脉后再顺行进入卵巢分支，可能能提高对伞端妊娠的药物的最大覆盖，必要时可进行卵巢动脉造影灌注MTX，术后要密切观察患者生命体征变化及血β-hCG值、宫旁包块大小、盆腔积液的变化，若患者出现急腹症症状应及时行后穹窿穿刺做好开腹手术治疗准备，提高疾病治疗的安全性。
总之，经子宫动脉介入治疗输卵管妊娠治愈率高，可预防控制输卵管妊娠破裂大出血，保留输卵管保存生育功能，对有生育要求的妇女更有重要临床意义。
参考文献
[1]陈春林，刘萍。妇产科放射介入治疗学。北京：人民卫生出版社，2003，226～236
[2]笪坚，柯要军，谭伟，等.子宫动脉插管氨甲喋呤灌注及动脉栓塞治疗输卵管妊娠[J].中华放射血杂志，2001，35：600～603
[3]韩永坚，刘牧之，主编.临床解剖学丛书，腹、盆部分册.北京：人民卫生出版社，1992，585～586, 百拇医药(曹亮)
方法：采用改良Seldinger技术，对27例输卵管妊娠患者进行子宫动脉造影，经导管向患侧子宫动脉内灌注化疗MTX(1例加注5-Fu)，并用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。术后观察临床症状、体征、血β-hCG、盆腔包块变化情况及腹腔积液吸收情况。
结果：27例子宫动脉插管均成功，26例治愈，1例无效，治愈率96.3%，无并发症发生。其中4例术后3～10月分别获得宫内妊娠并生育健康婴儿。
结论：经子宫动脉介入治疗输卵管妊娠创伤小，治愈率高，能有效控制预防腹腔内出血，保留输卵管的完整性，保留生育能力而治愈输卵管妊娠的有效方法。
关键词：妊娠异位输卵管介入性氨甲喋呤
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.170
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)05-0111-01
1材料与方法
1.1临床资料。本文收集了我院2011年6月至2013年6月输卵管妊娠27例，年龄22～42岁，平均年龄26岁，根据术前临床症状、体征、血β-HCG及超声等检查明确诊断。妊娠发生于左侧11例，右侧16例，其中发生于峡部14例、壶腹部11例、伞部2例，血β-HCG为500～12500IU/L(正常值<10 IU/L)，平均3650IU/L，孕龄30～66天，超声示宫旁混合性包块直径3.5～6.8cm，宫内无孕囊，5例示腹腔积液，积液估计量最多约达350ml。其中1例经介入治疗治愈后3月再次发生输卵管妊娠。
1.2治疗方法。27例患者均采用改良Seldinger技术，经健侧股动脉入路，器材选用4.1～5.0F Cobra 或RH 导管，0.35超滑导丝。导管头超选择性插入子宫动脉主干内缓慢灌注MTX(氨甲喋呤)60mg～80mg(用生理盐水100ml稀释)，对于输卵管伞部的妊娠以加压脉冲式灌注。其中1例同时加5-FU500mg。灌注80ml后，予以20mlMTX溶液推送明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉直至血流明显缓慢或停滞为止。术后监测血β-HCG值(每2～3天1次)，定期复查B超，观察宫旁包块变化及腹腔积液吸收情况。
2结果
2.1技术成功率。27例患者均一次插管患侧子宫动脉成功，无并发症发生。
2.2治疗效果。27例患者终止输卵管妊娠26例，治愈率为96.3%。其中1例壶腹部妊娠者，术前血β-HCG值为12500IU/L，经子宫动脉插管灌注MTX80mg，5-FU500mg并栓塞子宫动脉，术后一周血β-HCG值降为3200IU/L，超声示宫旁包块较术前略有缩小，宫腔内膜清晰。术后二周血β-HCG值升至为13300IU/L，超声示宫旁包块较术前略有增大，宫腔内膜清晰。术后第三周血β-HCG值仍大于10000IU/L，予以MTX30mg/天×3天，静脉推注。一周后血β-HCG值缓慢下降，至介入术后第39天降至正常。
腹腔积液3～5均吸收，12例有阴道不规则流血，5例介入术后阴道出血量较术前增大并有条状、小快状蜕膜样组织流出，3～7天均自行停止。血β-HCG值第二天开始下降，一周后下降大于25%，7～39天降至正常，平均16天。1例失败无效病例年龄24岁，停经66天，左侧输卵管伞部妊娠，术后8天β-HCG反弹走高，宫旁包块增大，于第27天出现急性右下腹痛，阴道后沟隆抽出不凝固血，转妇科手术切除，术中证实为孕囊破裂出血。
2.3输卵管通畅及妊娠情况。本组病例均为未行子宫输卵管造影检查。术后随访行输卵管造影，显示输卵管通畅率为95.24%。本组1例介入术后3月，再次同侧输卵管妊娠(对侧输卵管已切除)，再经介入法治愈。4例分别于术后3月、6、8、10月获宫内妊娠，并生育健康婴儿。
2.4子宫动脉DSA表现。输卵管妊娠子宫动脉造影主要表现有：1型：无明显阳性征象。2型：子宫动脉输卵管支增粗迁曲，宫旁输卵管区见小片状绒毛血管染色，形态不规则，边缘不整齐，染色大致均匀。3型：子宫动脉输卵管支增粗迂曲，见由输卵管支发出的小动脉分支供血孕囊，输卵管区见明显类圆形异常绒毛血管染色。本组资料中，I型4例，II型12例，III型11例。
3讨论
3.1经子宫动脉治疗的理论基础及特点。输卵管动脉由子宫动脉的输卵管支和卵巢动脉的伞支互相吻合并发出20～30支小分支分布与输卵管壁，输卵管妊娠的囊胚主要接受上述动脉供养。子宫动脉的输卵管支提供85%以上的输卵管供血量，因此，输卵管内异位妊娠囊胚的血供主要来自子宫动脉，经子宫动脉灌注MTX时，药物可直接迅速进入输卵管妊娠的绒毛血管内，其药物浓度较全身给药提高2～22倍，药物蛋白结合率较静脉和肌肉给药低得多，而具有生物活性的游离药物量较多，药效提高4～10倍，杀胚作用明显增强。子宫动脉栓塞后，靶器官内的药物浓度在较长时间保持较其他部位高13～15倍，并可迅速阻止及预防内出血。本组病例均未发现骨髓抑制及脱发现象。
3.2适应症与禁忌证的掌握。对于输卵管伞端妊娠或宫旁包块较大的患者应高度重视，要向患者陈述利弊，在子宫动脉造影时卵巢动脉逆行显示的患者，加压脉冲式灌注使药物逆流卵巢动脉后再顺行进入卵巢分支，可能能提高对伞端妊娠的药物的最大覆盖，必要时可进行卵巢动脉造影灌注MTX，术后要密切观察患者生命体征变化及血β-hCG值、宫旁包块大小、盆腔积液的变化，若患者出现急腹症症状应及时行后穹窿穿刺做好开腹手术治疗准备，提高疾病治疗的安全性。
总之，经子宫动脉介入治疗输卵管妊娠治愈率高，可预防控制输卵管妊娠破裂大出血，保留输卵管保存生育功能，对有生育要求的妇女更有重要临床意义。
参考文献
[1]陈春林，刘萍。妇产科放射介入治疗学。北京：人民卫生出版社，2003，226～236
[2]笪坚，柯要军，谭伟，等.子宫动脉插管氨甲喋呤灌注及动脉栓塞治疗输卵管妊娠[J].中华放射血杂志，2001，35：600～603
[3]韩永坚，刘牧之，主编.临床解剖学丛书，腹、盆部分册.北京：人民卫生出版社，1992，585～586, 百拇医药(曹亮)
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