靶控输注静脉麻醉浅析
摘要：临床靶控输注静脉麻醉是基于药代动力学与药效学采取对目标药物浓度进行调节控制以实现不同麻醉深度的给药方法。本文针对该麻醉方法进行了较深入地探讨，该方法通过调控血浆或效应室目标浓度作为指标而不是采取给药速率，麻醉师能够对静脉麻醉进行控制，对于提高控制静脉麻醉水平具有非常重要的指导意义。
关键词：输注模式 靶控 静脉麻醉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.265
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)06-0168-01
微机辅助输液泵全静脉麻醉系统于1983 年研制完成，并依托咪酯与阿芬太尼麻醉应用于妇科患者的取得显著效果。1985年按照芬太尼三室药代动力学模型研制完成微机控制输液泵系统，并在冠状动脉手术中用于麻醉诱导与维持。在应用中采用尤拉方法简化复杂的数学计算，利用递推法计算各时间段药物与所需药量，并将结果用于下步计算。该软件易于将误差控制在允许范围，此模型应用于更多的微机控制输液泵软件。1997年微机控制输液泵系统被统一称为靶控输注，它基于药代动力学与药效学，采取目标药物浓度调节实现麻醉深度控制的给药方法。不同于传统静脉麻醉给药方式，以调控血浆或效应室目标浓度为目标而不需要调控给药速率。
1 靶控输注催眠药
临床用于全身麻醉的药物一般分为使患者失去意识的镇静-催眠药；减少伤害刺激反应的麻醉性镇痛药；以及采取非去极化肌松药实现肌肉松弛的肌松药等三部分。而吸入麻醉与静吸复合麻醉相对于全静脉麻醉药物的应用更为广泛一些，主要是由于，安定、硫喷妥钠、神经安定药等药物作用时间长，易引起药物蓄积并延迟苏醒时间；单次给药影响麻醉的平稳性；只能结合丰富经验判断麻醉深度，如掌握不合适会在术中使患者知晓。但静脉麻醉因没有空气污染、设备简单及苏醒效果好等明显优点，靶控输注对于促进静脉麻醉给药方式具有显著进步，应用前景也比较广阔。采用静脉麻醉药实现麻醉维持，需对麻醉药达到消失意识的有关指标深入了解，特别是对药物的药代动力学方式要掌握清楚，并清楚药物代谢产物的催眠效果。现在还无法实现实时监测静脉麻醉血药浓度，靶控输注静脉麻醉在理论计算上还存在一些误差，其中药代动力学存在约30%的误差，药效动力学具有高达200%的个体差异。所以，麻醉中可结合手术刺激与患者反应实际情况进行适当的调控。
2 靶控输注阿片类药物
大部分吸入与静脉麻醉药物没有镇痛作用，所以临床麻醉中采用阿芬太尼、芬太尼、苏芬太尼及雷米芬太尼等阿片类药物逐渐增多。这类药物在较短时间即可起效，特别是给药停止后作用消失也迅速，而吗啡与哌替啶没有这些优点，所以在给药方式上较少采用连续输注方法。阿片类药用于临床麻醉的目的就是镇痛及降低全身麻醉用药量，开始麻醉时，患者需要通过镇痛使疼痛与伤害性刺激反应减轻，麻醉与镇痛水平也根据疼痛刺激、自主神经反应等变化而进行调控。
3 临床全静脉麻醉的应用
全静脉麻醉采用镇痛药与催眠药组成，并通过两个注射器进行实施。使患者可迅速苏醒，一般常用于半小时以内的的小手术。对于时间较长的手术，注射间歇药物较为麻烦并容易使血药浓度发生波动，引起峰浓度时出现副作用，谷浓度时不能妥善麻醉，靶控输注静脉麻醉是解决上述问题的一个好方法。一起输注催眠药与阿片类药物时，应使药物的血药浓度维持相对稳定，结合临床麻醉需要调整血药浓度。有研究人员提出催眠药维持恒定血药浓度而对阿片类药物的输注速率进行调节，由于手术刺激影响常改变强度，而维持消失意识的药物血药浓度几乎不需要变化。复合应用阿芬太尼、异丙酚或雷米芬太尼时，使异丙酚血药浓度保持恒定而对阿片类镇痛剂的输注速率进行调整，这有利于患者迅速苏醒。这与配伍使用芬太尼与异丙酚存在差别，芬太尼输注半小时后，其输注时间相关半衰期延长迅速，应在降低催眠药最佳效应室浓度尽可能维持芬太尼浓度，麻醉深度的调节常用异丙酚，麻醉停止前半小时停止输注芬太尼。
阿芬太尼、异丙酚与肌松剂联合构成的TIVA 已在多种手术中用于麻醉，尤其是在在颅脑手术中具有较为良好的效果，脑瘤术后可迅速苏醒，异丙酚与咪唑安定TIVA都能实现因二氧化碳导致的脑血管扩张降低与脑血流量作用的增加。烧伤患者与普通患者相比恢复麻醉较慢，但采用TIVA比异氟醚静吸复合麻醉可实现更迅速的恢复。术前药与年龄影响静脉麻醉用药剂量，有研究结果表明为术前50例患者采用羟基安定用药，异丙酚靶控输注3-5微克/毫升的血药浓度，约有42-87%的患者意识小时。所以，采用术前药后异丙酚5微克/毫升起始靶血药浓度可是大部分患者实现意识消失，在成年患者术前没有用药时，起始异丙酚靶血药浓度最佳为6微克/毫升。
4 结语
总之，临床中采取靶控输注静脉麻醉可实现麻醉师对静脉麻醉的准确控制，对于提高控制静脉麻醉水平具有非常重要的指导意义。
参考文献
[1] 赵高峰，潘飞鹏，秦凯等.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼喉罩麻醉的效果研究[J]，国际医药卫生导报，2010.2
[2] 石峰.靶控输注瑞芬太尼复合异丙酚用于胃肠镜检查1700例观察[J]，现代临床医学，2010.4
[3] 徐源，张炳熙.不同靶浓度瑞芬太尼全麻诱导对心率变异性的影响[J]，医学研究杂志，2007.3
[4] 王传光，蔡焕友，沈上荣等.异丙酚靶控输注复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊摘除术中的麻醉[J]，现代中西医结合杂志，2010.4, 百拇医药(林明)
关键词：输注模式 靶控 静脉麻醉
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.06.265
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)06-0168-01
微机辅助输液泵全静脉麻醉系统于1983 年研制完成，并依托咪酯与阿芬太尼麻醉应用于妇科患者的取得显著效果。1985年按照芬太尼三室药代动力学模型研制完成微机控制输液泵系统，并在冠状动脉手术中用于麻醉诱导与维持。在应用中采用尤拉方法简化复杂的数学计算，利用递推法计算各时间段药物与所需药量，并将结果用于下步计算。该软件易于将误差控制在允许范围，此模型应用于更多的微机控制输液泵软件。1997年微机控制输液泵系统被统一称为靶控输注，它基于药代动力学与药效学，采取目标药物浓度调节实现麻醉深度控制的给药方法。不同于传统静脉麻醉给药方式，以调控血浆或效应室目标浓度为目标而不需要调控给药速率。
1 靶控输注催眠药
临床用于全身麻醉的药物一般分为使患者失去意识的镇静-催眠药；减少伤害刺激反应的麻醉性镇痛药；以及采取非去极化肌松药实现肌肉松弛的肌松药等三部分。而吸入麻醉与静吸复合麻醉相对于全静脉麻醉药物的应用更为广泛一些，主要是由于，安定、硫喷妥钠、神经安定药等药物作用时间长，易引起药物蓄积并延迟苏醒时间；单次给药影响麻醉的平稳性；只能结合丰富经验判断麻醉深度，如掌握不合适会在术中使患者知晓。但静脉麻醉因没有空气污染、设备简单及苏醒效果好等明显优点，靶控输注对于促进静脉麻醉给药方式具有显著进步，应用前景也比较广阔。采用静脉麻醉药实现麻醉维持，需对麻醉药达到消失意识的有关指标深入了解，特别是对药物的药代动力学方式要掌握清楚，并清楚药物代谢产物的催眠效果。现在还无法实现实时监测静脉麻醉血药浓度，靶控输注静脉麻醉在理论计算上还存在一些误差，其中药代动力学存在约30%的误差，药效动力学具有高达200%的个体差异。所以，麻醉中可结合手术刺激与患者反应实际情况进行适当的调控。
2 靶控输注阿片类药物
大部分吸入与静脉麻醉药物没有镇痛作用，所以临床麻醉中采用阿芬太尼、芬太尼、苏芬太尼及雷米芬太尼等阿片类药物逐渐增多。这类药物在较短时间即可起效，特别是给药停止后作用消失也迅速，而吗啡与哌替啶没有这些优点，所以在给药方式上较少采用连续输注方法。阿片类药用于临床麻醉的目的就是镇痛及降低全身麻醉用药量，开始麻醉时，患者需要通过镇痛使疼痛与伤害性刺激反应减轻，麻醉与镇痛水平也根据疼痛刺激、自主神经反应等变化而进行调控。
3 临床全静脉麻醉的应用
全静脉麻醉采用镇痛药与催眠药组成，并通过两个注射器进行实施。使患者可迅速苏醒，一般常用于半小时以内的的小手术。对于时间较长的手术，注射间歇药物较为麻烦并容易使血药浓度发生波动，引起峰浓度时出现副作用，谷浓度时不能妥善麻醉，靶控输注静脉麻醉是解决上述问题的一个好方法。一起输注催眠药与阿片类药物时，应使药物的血药浓度维持相对稳定，结合临床麻醉需要调整血药浓度。有研究人员提出催眠药维持恒定血药浓度而对阿片类药物的输注速率进行调节，由于手术刺激影响常改变强度，而维持消失意识的药物血药浓度几乎不需要变化。复合应用阿芬太尼、异丙酚或雷米芬太尼时，使异丙酚血药浓度保持恒定而对阿片类镇痛剂的输注速率进行调整，这有利于患者迅速苏醒。这与配伍使用芬太尼与异丙酚存在差别，芬太尼输注半小时后，其输注时间相关半衰期延长迅速，应在降低催眠药最佳效应室浓度尽可能维持芬太尼浓度，麻醉深度的调节常用异丙酚，麻醉停止前半小时停止输注芬太尼。
阿芬太尼、异丙酚与肌松剂联合构成的TIVA 已在多种手术中用于麻醉，尤其是在在颅脑手术中具有较为良好的效果，脑瘤术后可迅速苏醒，异丙酚与咪唑安定TIVA都能实现因二氧化碳导致的脑血管扩张降低与脑血流量作用的增加。烧伤患者与普通患者相比恢复麻醉较慢，但采用TIVA比异氟醚静吸复合麻醉可实现更迅速的恢复。术前药与年龄影响静脉麻醉用药剂量，有研究结果表明为术前50例患者采用羟基安定用药，异丙酚靶控输注3-5微克/毫升的血药浓度，约有42-87%的患者意识小时。所以，采用术前药后异丙酚5微克/毫升起始靶血药浓度可是大部分患者实现意识消失，在成年患者术前没有用药时，起始异丙酚靶血药浓度最佳为6微克/毫升。
4 结语
总之，临床中采取靶控输注静脉麻醉可实现麻醉师对静脉麻醉的准确控制，对于提高控制静脉麻醉水平具有非常重要的指导意义。
参考文献
[1] 赵高峰，潘飞鹏，秦凯等.靶控输注异丙酚复合瑞芬太尼或舒芬太尼喉罩麻醉的效果研究[J]，国际医药卫生导报，2010.2
[2] 石峰.靶控输注瑞芬太尼复合异丙酚用于胃肠镜检查1700例观察[J]，现代临床医学，2010.4
[3] 徐源，张炳熙.不同靶浓度瑞芬太尼全麻诱导对心率变异性的影响[J]，医学研究杂志，2007.3
[4] 王传光，蔡焕友，沈上荣等.异丙酚靶控输注复合瑞芬太尼在腹腔镜胆囊摘除术中的麻醉[J]，现代中西医结合杂志，2010.4, 百拇医药(林明)