浅谈腹腔镜阑尾切除术独特的优势
摘要：随着微创技术的发展，腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)正逐渐被广大医务工作者所接受，但现在仍然有很多人认为LA与传统开腹阑尾切除术(open appendectomy，OA)相比没有优势，而且LA价格昂贵，不适合推广。但是作为正在发展完善的新技术，很多证据表明LA 与OA 相比优势正在逐步增强。
关键词：腹腔镜阑尾切除术优势
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.113【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)09-0074-01
1LA 优势
1.1诊断更加明确，减少误诊漏诊。目前对于急性阑尾炎术前诊断最主要的依据依然是右下腹麦氏点这一固定部位的压痛及反跳痛，虽然目前大多数医院都可进行实验室、超声及X 片检查等辅助检查手段，使得急性阑尾炎的诊断趋于准确，但诸多报道经验证明这样一种经验性的判断仍然存在着不足。黄勇强等报道首诊为急性阑尾炎的653例病例中35例误，误诊率为5.4%。误诊疾病中较常见的有胃十二指肠溃疡穿孔、女性的右侧附件疾病、右侧泌尿系结石、回盲部肿瘤、甚至急性胆囊炎、美科尔憩室炎、腹型过敏性紫癜等疾病。误诊的原因主要有病史采集不全面、诊断思维局限、忽视了必要的辅助检查手段等[1]。不难发现绝大多数容易引起误诊的疾病在腹腔内都会有不同程度的病理学改变，而且可以用肉眼来观察鉴别，所以阑尾切除术应当是探查性质的手术，即应当想到术所见是否足以解释病情，即使术前诊断十分肯定，最终明确诊断，仍然是要依靠手术当中的探查。OA虽然也可以通过手术切口来探查回盲部情况，但是受到切口的限制探查范围有限，对于升结肠、子宫附件、胃十二指肠、胆囊等距离切口较远部位，探查是不可能十分准确的。腹腔镜在直视下能探查整个腹腔，诊断率高。电视腹腔镜通过摄像系统能够清晰的显示腹腔内的情况，甚至有些开腹手术都不易观察到的部位均可清晰显示，而且放大的图像观察器官的病理变化无疑又是一种优势，因此LA术中常规探查腹盆腔脏器，可以有效地防止误诊及其他脏器疾病的漏诊，进而避免了误治漏治所带来的严重危害。
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1.2并发症减少，术后恢复快。OA的并发症主要有切口感染、肠梗阻、腹腔脓肿、阑尾系膜出血、切口疝等。诸多证据表明并发症的发生与手术操作有密切关系。切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症[2]，尤其是阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，切口感染率可达30%，主要原因有切口保护不当、术野暴露不良、阑尾残端处理不当、腹壁脂肪层液化，甚至缝合线及阑尾组织残留会引起切口长期不愈[3]。OA腹腔残余脓肿发生率为0.25%～5%，粘连性肠梗阻发生率为6%，都与脓性渗液残留，不恰当的腹腔冲洗、阑尾周围坏死组织清除不完全等有关。LA共有2个～3个分散的切口，每个切口长度约1.0cm～0.5cm，无须缝合，微小隐蔽的切口不仅具有美容效果，而有效地避免了伤口脂肪组织坏死液化，尤其适合肥胖患者；通过鞘卡直接取出或用无菌塑料袋取出阑尾，阑尾组织及腹腔内的渗液不经过切口，有效地降低了切口感染的机会；能够清晰地显示腹盆腔内的全景，更好地观察回盲部的情况，特别对于腹膜后位或异位阑尾炎，不需扩大手术切口，便能很容易地找到阑尾，避免了开腹手术寻找阑尾时对肠管反复牵拉所造成的副损伤；有效地、彻底地清除腹盆腔内的炎性渗液、残余阑尾组织及粪石，通过有针对性的腹盆腔的冲洗，避免了炎性渗液的残留、扩散，进而防止腹盆腔脓肿及粘连性肠梗阻的形成；另外放大的手术视野能够更加清楚地观察阑尾残端的情况，避免了阑尾残端保留过多而引起阑尾残株炎；通过电凝、钛夹、超声刀等方法来处理系膜更加可靠，避免了术后系膜的出血；分散的小切口避免了切口疝的发生。微创手术减少了并发症的发生，因而患者术后恢复快，术后3天～5天即可出院，住院时间明显缩短。所以，即使术前诊断十分明确的急性阑尾炎，LA仍然为最佳选择。
, 百拇医药
2LA的绝对适应证
腹腔镜技术在妇科的应用已经非常广泛，能够解决绝大多数需要手术治疗的妇科疾病，因此尽管术前的判断也许不准确甚至误诊，但最终的治疗措施是正确的，也就达到了治病的目的。老年人反应弱，急性阑尾炎临床症状不典型，腹痛和局部压痛往往较轻，而病理上发展既快又重，因此实际工作中往往会由于担心误诊而失去最佳手术时机，等到症状体征典型决定手术时阑尾已经化脓、穿孔，甚至已经出现弥漫性腹膜炎。因此对于老年急性阑尾炎患者，不仅要早期手术，而且应当想到有结肠癌的可能，手术的探查绝不能只局限于回盲部，而传统手术需要扩大手术切口才能够有效探查升结肠，因此探查结果阴性的手术切口不仅损伤大，更无法让患者接受，这样腹腔镜的优势不言而喻：可以早期确诊急性阑尾炎；一但发现结肠肿瘤，便可以有目的地选择开放手术的切口。而且目前越来越多的医院已经能够开展腹腔镜下结肠癌根治术，因此对于病情变化快、肿瘤高发的老年患者，LA为治疗急性阑尾炎的最佳选择。对于慢性阑尾炎手术既作为治疗，也可作为最后明确诊断的措施。如发现阑尾基本正常，或稍有炎症表现与临床不符，则应首先详细探查邻近有关器官，如盲肠、回肠末端、右侧输卵管等。由于LA具有以上特点，所以总结其绝对适应证是：①女性患者；②老年患者；③慢性阑尾炎。以腹腔镜为代表的微创技术是医学发展的必然结果，以最小的创伤换取最佳的治疗效果赢得了患者的认可，所以具有广阔的发展。
参考文献
[1]黄勇强，温敏杰.急性阑尾炎误诊临床分析，南方医科大学学报
[2]黄杰夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：980 - 987
[3]张传国、刘允吕、急性阑尾炎术后切口长期不愈的原因及防治[J].中国普通外科杂志，2005，14(11)：799, 百拇医药(马权)
关键词：腹腔镜阑尾切除术优势
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.113【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)09-0074-01
1LA 优势
1.1诊断更加明确，减少误诊漏诊。目前对于急性阑尾炎术前诊断最主要的依据依然是右下腹麦氏点这一固定部位的压痛及反跳痛，虽然目前大多数医院都可进行实验室、超声及X 片检查等辅助检查手段，使得急性阑尾炎的诊断趋于准确，但诸多报道经验证明这样一种经验性的判断仍然存在着不足。黄勇强等报道首诊为急性阑尾炎的653例病例中35例误，误诊率为5.4%。误诊疾病中较常见的有胃十二指肠溃疡穿孔、女性的右侧附件疾病、右侧泌尿系结石、回盲部肿瘤、甚至急性胆囊炎、美科尔憩室炎、腹型过敏性紫癜等疾病。误诊的原因主要有病史采集不全面、诊断思维局限、忽视了必要的辅助检查手段等[1]。不难发现绝大多数容易引起误诊的疾病在腹腔内都会有不同程度的病理学改变，而且可以用肉眼来观察鉴别，所以阑尾切除术应当是探查性质的手术，即应当想到术所见是否足以解释病情，即使术前诊断十分肯定，最终明确诊断，仍然是要依靠手术当中的探查。OA虽然也可以通过手术切口来探查回盲部情况，但是受到切口的限制探查范围有限，对于升结肠、子宫附件、胃十二指肠、胆囊等距离切口较远部位，探查是不可能十分准确的。腹腔镜在直视下能探查整个腹腔，诊断率高。电视腹腔镜通过摄像系统能够清晰的显示腹腔内的情况，甚至有些开腹手术都不易观察到的部位均可清晰显示，而且放大的图像观察器官的病理变化无疑又是一种优势，因此LA术中常规探查腹盆腔脏器，可以有效地防止误诊及其他脏器疾病的漏诊，进而避免了误治漏治所带来的严重危害。
, http://www.100md.com
1.2并发症减少，术后恢复快。OA的并发症主要有切口感染、肠梗阻、腹腔脓肿、阑尾系膜出血、切口疝等。诸多证据表明并发症的发生与手术操作有密切关系。切口感染是阑尾切除术后最常见的并发症[2]，尤其是阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎时，切口感染率可达30%，主要原因有切口保护不当、术野暴露不良、阑尾残端处理不当、腹壁脂肪层液化，甚至缝合线及阑尾组织残留会引起切口长期不愈[3]。OA腹腔残余脓肿发生率为0.25%～5%，粘连性肠梗阻发生率为6%，都与脓性渗液残留，不恰当的腹腔冲洗、阑尾周围坏死组织清除不完全等有关。LA共有2个～3个分散的切口，每个切口长度约1.0cm～0.5cm，无须缝合，微小隐蔽的切口不仅具有美容效果，而有效地避免了伤口脂肪组织坏死液化，尤其适合肥胖患者；通过鞘卡直接取出或用无菌塑料袋取出阑尾，阑尾组织及腹腔内的渗液不经过切口，有效地降低了切口感染的机会；能够清晰地显示腹盆腔内的全景，更好地观察回盲部的情况，特别对于腹膜后位或异位阑尾炎，不需扩大手术切口，便能很容易地找到阑尾，避免了开腹手术寻找阑尾时对肠管反复牵拉所造成的副损伤；有效地、彻底地清除腹盆腔内的炎性渗液、残余阑尾组织及粪石，通过有针对性的腹盆腔的冲洗，避免了炎性渗液的残留、扩散，进而防止腹盆腔脓肿及粘连性肠梗阻的形成；另外放大的手术视野能够更加清楚地观察阑尾残端的情况，避免了阑尾残端保留过多而引起阑尾残株炎；通过电凝、钛夹、超声刀等方法来处理系膜更加可靠，避免了术后系膜的出血；分散的小切口避免了切口疝的发生。微创手术减少了并发症的发生，因而患者术后恢复快，术后3天～5天即可出院，住院时间明显缩短。所以，即使术前诊断十分明确的急性阑尾炎，LA仍然为最佳选择。
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2LA的绝对适应证
腹腔镜技术在妇科的应用已经非常广泛，能够解决绝大多数需要手术治疗的妇科疾病，因此尽管术前的判断也许不准确甚至误诊，但最终的治疗措施是正确的，也就达到了治病的目的。老年人反应弱，急性阑尾炎临床症状不典型，腹痛和局部压痛往往较轻，而病理上发展既快又重，因此实际工作中往往会由于担心误诊而失去最佳手术时机，等到症状体征典型决定手术时阑尾已经化脓、穿孔，甚至已经出现弥漫性腹膜炎。因此对于老年急性阑尾炎患者，不仅要早期手术，而且应当想到有结肠癌的可能，手术的探查绝不能只局限于回盲部，而传统手术需要扩大手术切口才能够有效探查升结肠，因此探查结果阴性的手术切口不仅损伤大，更无法让患者接受，这样腹腔镜的优势不言而喻：可以早期确诊急性阑尾炎；一但发现结肠肿瘤，便可以有目的地选择开放手术的切口。而且目前越来越多的医院已经能够开展腹腔镜下结肠癌根治术，因此对于病情变化快、肿瘤高发的老年患者，LA为治疗急性阑尾炎的最佳选择。对于慢性阑尾炎手术既作为治疗，也可作为最后明确诊断的措施。如发现阑尾基本正常，或稍有炎症表现与临床不符，则应首先详细探查邻近有关器官，如盲肠、回肠末端、右侧输卵管等。由于LA具有以上特点，所以总结其绝对适应证是：①女性患者；②老年患者；③慢性阑尾炎。以腹腔镜为代表的微创技术是医学发展的必然结果，以最小的创伤换取最佳的治疗效果赢得了患者的认可，所以具有广阔的发展。
参考文献
[1]黄勇强，温敏杰.急性阑尾炎误诊临床分析，南方医科大学学报
[2]黄杰夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：980 - 987
[3]张传国、刘允吕、急性阑尾炎术后切口长期不愈的原因及防治[J].中国普通外科杂志，2005，14(11)：799, 百拇医药(马权)