消化道出血的病因及诊治疗效观察(1)
摘要：消化道出血按部位分为上消化道出血与下消化道出血。前者系指食管、胃、十二指肠以及肝、胆的出血，后者指空肠以下的出血，老年人由于器官老化，其生理功能、病理生理以及好发疾病和临床表现与青中年相比均有其本身的特殊性，老年人消化道出血常合并心、脑、肾、肺等重要器官病变，这更使病情复杂。近年资料提示上消化道出血的死亡率平均年龄在上升，乃与世界人口老龄化有关。本文将主要探讨消化道出血的病因及诊治疗效观察。
关键词：消化道出血病因老年
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.216【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)09-0133-01
消化道出血(gastrointestinal bleeding)是指来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。消化道出血是临床常见严重的证候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠，以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血[1]。
, 百拇医药
1消化道出血的发病机制
1.1引起出血和影响止血的因素。
(1)机械损伤：如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。
(2)胃酸或其他化学因素的作用 后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。
(3)黏膜保护和修复功能的减退 阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏[2]。
(4)血管破坏炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。
1.2出血后的病理生理改变。
(1)循环血容量减少。老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭；大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。
, 百拇医药
(2)血液蛋白分解产物吸收。含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症；以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。
(3)机体的代偿与修复。①循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注。②内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加，减少水分丢失，以维持血容量。③造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。
2消化道出血的病因
消化道出血是临床常见的急危重症，急性出血病死率约为10%，25%的患者会再出血，其病死率会增加10%。消化道出血的临床状态及转归取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度、患者的年龄及发病前各器官功能状态。老年人胃肠道黏膜萎缩，黏膜下血管硬化，各器官储备功能下降，或同时伴有心、脑、肺、肾等慢性疾病，往往加快出血速度，出血不能控制，并诱发多器官功能障碍综合征(MODS)，使老年人消化道出血的病死率明显增高(约为30%～50%)。
, http://www.100md.com
常见病因为：①炎症因素：炎症可致胃肠道粘膜水肿、充血、渗出外，还可致糜烂、出血和溃疡。消化性溃疡并发的出血老年人以胃的高位大溃疡为主要出血原因。②机械因素：憩室以十二指肠、空肠憩室并发感染而致粘膜糜烂出血为多见，偶也见于美克尔憩室，胃粘膜异位并发出血；食道裂孔疝滑动型疝因粘膜上下滑动而损伤渗血；食管下端贲门撕裂症；肛裂等。③血管因素：食管静脉曲张破裂出血：以肝硬化与血吸虫病性肝纤维化为最常见，其他因素如动脉粥样硬化、血管发育不良，缺血性结肠炎等。④肿瘤因素：常见者有肝癌和淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤引起出血的也不少见。⑤全身性疾病：心、肝、肺、肾、脑的严重病变均可引起应激性溃疡导致出血。⑥上胃肠道邻近器官的病变：有胆汁源性出血：主要为出血性坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤。⑦药物因素：老年患者较多患心、脑血管病变，平素经常服用小剂量阿斯匹林及其他非类固醇等药物，对胃粘膜有明显损伤作用，引起粘膜的充血、糜烂或溃疡并发出血。
3诊断与鉴别诊断
3.1有无出血的判断。
, http://www.100md.com
3.1.1出现呕血、黑粪、血便，或呕吐物、粪便隐血试验阳性。对于其中任何一种情况，能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定为消化道出血。仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食三天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%[3]。
3.1.2短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑噱、心动过速。即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给予仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。
3.1.3贫血未找到其他原因。应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。
3.2出血量的判断。
3.2.1粗略估计。由于出血大部分积存在胃肠道，单凭呕血或排出血量估计出血量可能相差甚远。(上消化道)出血约50ml以上可出现黑粪；300ml以上可致呕血；400ml以下常无临床表现；出血在500—1 000ml时可产生循环代偿现象(如心悸、脉快有力、血压正常或收缩压偏高)；出血量在1000ml以上或丧失循环血量20%以上时，常有循环失代偿的表现；出血约1500ml以上，周围循环衰竭。
3.2.2计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压(mmHg)，正常为0.5-1.0提示失血量为血容量的20%-30%；1.0～1.5血容量丢失30%～50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。, http://www.100md.com(范秀斌)
关键词：消化道出血病因老年
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.216【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)09-0133-01
消化道出血(gastrointestinal bleeding)是指来自食道、胃、肠以及胆道、胰管等部位的出血。消化道出血是临床常见严重的证候。消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠，以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血[1]。
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1消化道出血的发病机制
1.1引起出血和影响止血的因素。
(1)机械损伤：如异物对食道的损伤、药物片剂对曲张静脉的擦伤、剧烈呕吐引起食道贲门黏膜撕裂等。
(2)胃酸或其他化学因素的作用 后者如摄入的酸碱腐蚀剂、酸碱性药物等。
(3)黏膜保护和修复功能的减退 阿司匹林、非甾体抗炎药、类固醇激素、感染、应激等可使消化道黏膜的保护和修复功能受破坏[2]。
(4)血管破坏炎症、溃疡、恶性肿瘤等可破坏动静脉血管，引起出血。
1.2出血后的病理生理改变。
(1)循环血容量减少。老年人多有心、脑、肾等重要器官的动脉硬化，不太严重的循环血容量减少即可引起这些重要器官明显的缺血表现，甚至加重原有基础病，引起一至多个重要器官的功能异常甚至衰竭；大量出血则更易导致周围循环衰竭和多器官功能衰竭。
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(2)血液蛋白分解产物吸收。含氮分解产物经肠道吸收可引起氮质血症；以往认为血液分解产物吸收可引起“吸收热”，现认为消化道出血后的发热与循环血容量减少引起体温调节中枢功能障碍有关。
(3)机体的代偿与修复。①循环系统：心率加快，周围循环阻力增加，以维持重要器官的血流灌注。②内分泌系统：醛固酮和垂体后叶素分泌增加，减少水分丢失，以维持血容量。③造血系统：骨髓造血活跃，网织红细胞增多，红细胞和血红蛋白量逐渐恢复。
2消化道出血的病因
消化道出血是临床常见的急危重症，急性出血病死率约为10%，25%的患者会再出血，其病死率会增加10%。消化道出血的临床状态及转归取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度、患者的年龄及发病前各器官功能状态。老年人胃肠道黏膜萎缩，黏膜下血管硬化，各器官储备功能下降，或同时伴有心、脑、肺、肾等慢性疾病，往往加快出血速度，出血不能控制，并诱发多器官功能障碍综合征(MODS)，使老年人消化道出血的病死率明显增高(约为30%～50%)。
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常见病因为：①炎症因素：炎症可致胃肠道粘膜水肿、充血、渗出外，还可致糜烂、出血和溃疡。消化性溃疡并发的出血老年人以胃的高位大溃疡为主要出血原因。②机械因素：憩室以十二指肠、空肠憩室并发感染而致粘膜糜烂出血为多见，偶也见于美克尔憩室，胃粘膜异位并发出血；食道裂孔疝滑动型疝因粘膜上下滑动而损伤渗血；食管下端贲门撕裂症；肛裂等。③血管因素：食管静脉曲张破裂出血：以肝硬化与血吸虫病性肝纤维化为最常见，其他因素如动脉粥样硬化、血管发育不良，缺血性结肠炎等。④肿瘤因素：常见者有肝癌和淋巴瘤、平滑肌瘤或肉瘤引起出血的也不少见。⑤全身性疾病：心、肝、肺、肾、脑的严重病变均可引起应激性溃疡导致出血。⑥上胃肠道邻近器官的病变：有胆汁源性出血：主要为出血性坏死性胰腺炎和胰腺肿瘤。⑦药物因素：老年患者较多患心、脑血管病变，平素经常服用小剂量阿斯匹林及其他非类固醇等药物，对胃粘膜有明显损伤作用，引起粘膜的充血、糜烂或溃疡并发出血。
3诊断与鉴别诊断
3.1有无出血的判断。
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3.1.1出现呕血、黑粪、血便，或呕吐物、粪便隐血试验阳性。对于其中任何一种情况，能排除来自口腔或呼吸道的出血，或饮食等因素的干扰，则可确定为消化道出血。仅粪隐血试验阳性，而无其他出血表现者，可素食三天后复查，以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色，某些食物可使粪便呈红色，均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰，特异性接近100%[3]。
3.1.2短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑噱、心动过速。即使以往未发现消化道疾病，诊断时也应考虑到急性消化道出血，特别是上消化道大量出血的可能性，给予仔细检查和密切观察，必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。
3.1.3贫血未找到其他原因。应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。
3.2出血量的判断。
3.2.1粗略估计。由于出血大部分积存在胃肠道，单凭呕血或排出血量估计出血量可能相差甚远。(上消化道)出血约50ml以上可出现黑粪；300ml以上可致呕血；400ml以下常无临床表现；出血在500—1 000ml时可产生循环代偿现象(如心悸、脉快有力、血压正常或收缩压偏高)；出血量在1000ml以上或丧失循环血量20%以上时，常有循环失代偿的表现；出血约1500ml以上，周围循环衰竭。
3.2.2计算休克指数。休克指数=脉率/收缩压(mmHg)，正常为0.5-1.0提示失血量为血容量的20%-30%；1.0～1.5血容量丢失30%～50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。, http://www.100md.com(范秀斌)
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