临床常见护理缺陷原因分析及防范措施
摘要：分析临床常见的护理缺陷及其发生的原因，提出相应的防范措施，建立和谐的医患关系。
关键词：护理缺陷 原因分析 防范措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.422
【中图分类号】R-47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0255-02
近年来，随着医学知识的普及和人们法制观念的增强，病人维权意识的不断提高，医疗纠纷呈逐年上升趋势。其中，护理缺陷是导致发生纠纷的一大隐患，一旦发生纠纷，处理起来就比较麻烦，其所耗费的人力、物力、财力将是庞大的，所以护理缺陷的存在，严重阻碍了医院的 发展。如何采取有效防范措施，将护理缺陷降到最低，显得尤为重要。现将临床常见的护理缺陷进行分析、总结、报告如下：
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1 临床常见的护理缺陷
1.1 基础护理不到位。责任制护士不能全面掌握患者的姓名、诊断、治疗、护理、饮食、心理，晨间护理不到位，床头柜物品摆放不整齐，床下有杂物，污染的被服未及时更换，观察病情不细致，病情变化发现不及时，未及时报告医生或主观臆断擅自盲目处理，监测数据不准确、不真实，弄虚作假。危重、全麻、老人、小儿防范措施不当造成坠床。特殊检查告知程序不全，影响检查治疗，因护理不当，使引流管脱出，术前备皮划伤皮肤。
1.2 护理文书书写不规范。体温单楣栏填写不完整，生命体征描述不整齐，体温、血压缺项、大小便记录不准确，入院评估不及时，资料收集不准确，医疗记录与护理记录不一致。危重病人记录单，病情记录不及时、不够客观准确完整、有涂改、刮痕，护理内容不连续，描述不准确，未正确使用医学术语。
1.3 执行医嘱时存在的缺陷。转抄不细心，有漏抄错抄的情况，查对不认真，未发现医生的漏洞，责任心不强，漏交次日手术或特殊检查的病人，执行人不签字，执行时间填写不准确，健康教育不到位，未告知特殊检查治疗的目的及注意事项，特殊用药的作用及不良反应。对患者的各种饮食、功能锻炼的注意事项及各种标本的留取方法指导不够。
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1.4 给药治疗中存在的缺陷。粗心大意，检查液体药物不细心，输入过期、发霉、变质的液体、药物而发生不良反应，三查十对不认真，出现打错针、加错药、发错药、漏加药，配药剂量不准确，局部给药错误。
2 原因分析
2.1 护理人员责任心不强。注意力不集中，未认真履行本班职责，法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能正确认识护理缺陷造成的危害和影响。导致该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停。观察病情不细致，巡视病房不到位，仪器不能正确使用，甚至出现无效吸氧现象。
2.2 规章制度执行不力。部分护士未认真执行三查十对制度，在护理工作中精力不集中，受习惯性思想影响，未严格执行各项规章制度，如查对制度、分级管理、护理安全管理制度等，致使在工作中出现偏差，造成输错液体，发错口服药，或打错针、配错液体。
2.3 技术因素。年轻护士参加工作时间短，对专业知识掌握不熟悉，经验不足，护理操作技术水平不理想。抢救病人时穿刺不能一针见血，不能迅速建立静脉通道，延误抢救最佳时间。专业知识缺乏，如溶栓药没有按规定时间输入，导致病情恶化，对各种术后并发症缺乏了解，导致本可以预防的并发症处理不当，保护性措施不力，而造成的医源性损害。
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2.4 护理文书记录不规范。医疗护理文书反应了病人患病的全过程，是临床工作的原始记录，也是发生医疗纠纷的法律证据，但在临床工作中，护士往往重视解决病人的实际问题，而忽略病情描述记录，出现漏记、错记、涂改或记录不全导致举证缺失。
2.5 管理因素。护理部护士长督导检查不力，管理不到位，规章制度执行不严，是制约发展的障碍。
3 防范措施
3.1 加强法制教育，提高护士法律意识和自我保护意识。组织护士认真学习护士条例和相应的法律、法规，增强护士的法律意识，规范护理行为，防患于未然，用法律武装自己，用行为规范自己，重视护理安全教育，强化安全意识，建立健全各项规章制度。
3.2 认真执行各项规章制度。遵守操作规程，确保护理安全，严格执行查对制度。护理部及科室，让护士熟记各种核心制度，建立健全各项规章制度，加强对核心制度的考核，确保各项规章制度真正落实。
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3.3 强化护理文书书写的质控。用护理文书反应护理质量，使护理质量证据化、规范化、客观真实、准确及时、完整。加强对护理文书书写的基本要求，加强对护理文书的管理力度，组织业务学习，提高专业技术水平，制定三基三严培训计划。护理文书要与医疗文书同步，严禁涂改.漏记.错记，特别要注意时间、行为点的一致性，切实实现环节质量与终末质量监控的有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，做到每个护士自查.护士与护士之间互查.护士长每日查.质控员每周查，护理部不定期查相结合，做到全面质控，发现问题及时反馈，科室及时整改落实，对存在的共性问题制定相应的统一规定，做到护理书写趋于规范化、标准化，所记的内容能够成为法律依据。
3.4 加强医护交流，保证医嘱的正确执行。正确执行医嘱是护理安全管理的一个重要环节，护理缺陷大多发生在错误执行医嘱上，医嘱是医生根据病人病情做出全面、合理治疗计划的体现，护士应严格执行，发现有疑问时，应向医生询问清楚，而不应擅自改变医嘱。口头医嘱在抢救时有效，护士复述一遍，确认无误后方可执行，及时记录在特别记录单上。只有加强医护沟通，才能确保医嘱的正确执行。
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3.5 加强护理管理。严格执行各项规章制度，进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、侵入性操作，履行签字手续，严格无菌操作，加强对各类人员培训，积极解决客观存在的问题，优化流程持续改进。
3.6 充分合理应用人力资源。护士长实行弹性排班，坚持老中青相结合，士、师、主管护师相结合，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，努力解决护士的超负荷工作状态，维护护士的身心健康。
总之，护士在临床护理工作中要加强“以人为本，以病人为中心”的服务意识，不断提高专业水平，加强责任心，提高安全意识，加强慎独精神，杜绝护理缺陷的发生。
参考文献
[1]李飞斐.护理缺陷分析与防范措施[F]护理研究 2007.21(5c)：13861387, http://www.100md.com(范俊萍 张利平 张祖平)
关键词：护理缺陷 原因分析 防范措施
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.422
【中图分类号】R-47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801(2014)10-0255-02
近年来，随着医学知识的普及和人们法制观念的增强，病人维权意识的不断提高，医疗纠纷呈逐年上升趋势。其中，护理缺陷是导致发生纠纷的一大隐患，一旦发生纠纷，处理起来就比较麻烦，其所耗费的人力、物力、财力将是庞大的，所以护理缺陷的存在，严重阻碍了医院的 发展。如何采取有效防范措施，将护理缺陷降到最低，显得尤为重要。现将临床常见的护理缺陷进行分析、总结、报告如下：
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1 临床常见的护理缺陷
1.1 基础护理不到位。责任制护士不能全面掌握患者的姓名、诊断、治疗、护理、饮食、心理，晨间护理不到位，床头柜物品摆放不整齐，床下有杂物，污染的被服未及时更换，观察病情不细致，病情变化发现不及时，未及时报告医生或主观臆断擅自盲目处理，监测数据不准确、不真实，弄虚作假。危重、全麻、老人、小儿防范措施不当造成坠床。特殊检查告知程序不全，影响检查治疗，因护理不当，使引流管脱出，术前备皮划伤皮肤。
1.2 护理文书书写不规范。体温单楣栏填写不完整，生命体征描述不整齐，体温、血压缺项、大小便记录不准确，入院评估不及时，资料收集不准确，医疗记录与护理记录不一致。危重病人记录单，病情记录不及时、不够客观准确完整、有涂改、刮痕，护理内容不连续，描述不准确，未正确使用医学术语。
1.3 执行医嘱时存在的缺陷。转抄不细心，有漏抄错抄的情况，查对不认真，未发现医生的漏洞，责任心不强，漏交次日手术或特殊检查的病人，执行人不签字，执行时间填写不准确，健康教育不到位，未告知特殊检查治疗的目的及注意事项，特殊用药的作用及不良反应。对患者的各种饮食、功能锻炼的注意事项及各种标本的留取方法指导不够。
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1.4 给药治疗中存在的缺陷。粗心大意，检查液体药物不细心，输入过期、发霉、变质的液体、药物而发生不良反应，三查十对不认真，出现打错针、加错药、发错药、漏加药，配药剂量不准确，局部给药错误。
2 原因分析
2.1 护理人员责任心不强。注意力不集中，未认真履行本班职责，法律意识淡薄，缺乏自我保护意识，不能正确认识护理缺陷造成的危害和影响。导致该执行的医嘱未执行，该停的医嘱未停。观察病情不细致，巡视病房不到位，仪器不能正确使用，甚至出现无效吸氧现象。
2.2 规章制度执行不力。部分护士未认真执行三查十对制度，在护理工作中精力不集中，受习惯性思想影响，未严格执行各项规章制度，如查对制度、分级管理、护理安全管理制度等，致使在工作中出现偏差，造成输错液体，发错口服药，或打错针、配错液体。
2.3 技术因素。年轻护士参加工作时间短，对专业知识掌握不熟悉，经验不足，护理操作技术水平不理想。抢救病人时穿刺不能一针见血，不能迅速建立静脉通道，延误抢救最佳时间。专业知识缺乏，如溶栓药没有按规定时间输入，导致病情恶化，对各种术后并发症缺乏了解，导致本可以预防的并发症处理不当，保护性措施不力，而造成的医源性损害。
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2.4 护理文书记录不规范。医疗护理文书反应了病人患病的全过程，是临床工作的原始记录，也是发生医疗纠纷的法律证据，但在临床工作中，护士往往重视解决病人的实际问题，而忽略病情描述记录，出现漏记、错记、涂改或记录不全导致举证缺失。
2.5 管理因素。护理部护士长督导检查不力，管理不到位，规章制度执行不严，是制约发展的障碍。
3 防范措施
3.1 加强法制教育，提高护士法律意识和自我保护意识。组织护士认真学习护士条例和相应的法律、法规，增强护士的法律意识，规范护理行为，防患于未然，用法律武装自己，用行为规范自己，重视护理安全教育，强化安全意识，建立健全各项规章制度。
3.2 认真执行各项规章制度。遵守操作规程，确保护理安全，严格执行查对制度。护理部及科室，让护士熟记各种核心制度，建立健全各项规章制度，加强对核心制度的考核，确保各项规章制度真正落实。
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3.3 强化护理文书书写的质控。用护理文书反应护理质量，使护理质量证据化、规范化、客观真实、准确及时、完整。加强对护理文书书写的基本要求，加强对护理文书的管理力度，组织业务学习，提高专业技术水平，制定三基三严培训计划。护理文书要与医疗文书同步，严禁涂改.漏记.错记，特别要注意时间、行为点的一致性，切实实现环节质量与终末质量监控的有机结合，变结果管理为因素管理、过程管理，做到每个护士自查.护士与护士之间互查.护士长每日查.质控员每周查，护理部不定期查相结合，做到全面质控，发现问题及时反馈，科室及时整改落实，对存在的共性问题制定相应的统一规定，做到护理书写趋于规范化、标准化，所记的内容能够成为法律依据。
3.4 加强医护交流，保证医嘱的正确执行。正确执行医嘱是护理安全管理的一个重要环节，护理缺陷大多发生在错误执行医嘱上，医嘱是医生根据病人病情做出全面、合理治疗计划的体现，护士应严格执行，发现有疑问时，应向医生询问清楚，而不应擅自改变医嘱。口头医嘱在抢救时有效，护士复述一遍，确认无误后方可执行，及时记录在特别记录单上。只有加强医护沟通，才能确保医嘱的正确执行。
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3.5 加强护理管理。严格执行各项规章制度，进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、侵入性操作，履行签字手续，严格无菌操作，加强对各类人员培训，积极解决客观存在的问题，优化流程持续改进。
3.6 充分合理应用人力资源。护士长实行弹性排班，坚持老中青相结合，士、师、主管护师相结合，根据不同时段护理工作量的变化，动态安排人力资源，努力解决护士的超负荷工作状态，维护护士的身心健康。
总之，护士在临床护理工作中要加强“以人为本，以病人为中心”的服务意识，不断提高专业水平，加强责任心，提高安全意识，加强慎独精神，杜绝护理缺陷的发生。
参考文献
[1]李飞斐.护理缺陷分析与防范措施[F]护理研究 2007.21(5c)：13861387, http://www.100md.com(范俊萍 张利平 张祖平)