再谈洁净手术部规范误读(1)
摘 要:自2007年发表《洁净手术部规范误读与析疑》一文以来，有利于正确理解与实施《医院洁净手术部建筑技术规范》，本文再次对最近出现的对该“规范”的误解进行了探讨，并从我国“规范”的特点、编制思路、技术措施等方面作析疑，以促使我国洁净手术室健康发展。
关键词：医院建筑手术室建设 规范 编制思路
Abstract:This paper discussed some misunderstandings in theory about "Architectural code for Clean Operating Room in Hospital", and dispelled them from the edit thinking and correlative technical measures of the code, so as to develop the clean operating rooms smoothly.
, 百拇医药
Key words: Hospital buildingOperating room constructionCodeEdit thinking
德国布兰德(Christian Brandt)在美国外科学会年刊(Annals of Surgery)2008年11月刊上发表了一篇名为《手术室层流通风对防止整形和腹腔手术的手术部位感染没有效果》[1]的文章，由于不知其前因后果，也没有看懂相关的德文文献，而后陆续有人以此论文为依据，到处写文章、作讲座、举办研讨会等，对我国《医院洁净手术部建设标准》与GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》[2](简称“规范”)手术环境控制思路与措施提出了不少质疑。
这些质疑，主要围绕在以洁净技术为中心的保障体系及对手术部位感染的控制效果，特别提出了以紫外线辐照杀菌替代空气过滤除菌。针对这些质疑对“规范”的一些误读与偏解，我们早已在2007年发表《洁净手术部规范误读与析疑》解释过[3]，有些疑问也已由德国DIN1946-4医院通风空调标准委员会负责人汉斯-马丁· 赛浦教授(Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Hans-Martin Seipp)作了明确的答复[4]。对尚未涉及的问题，本文再次根据笔者对我国“规范”的理解作一些析疑。
, 百拇医药
一、误读：德国歌德大学医院感染控制首席科学家及医学微生物与感染研究所所长克瑞斯汀·布兰德博士已证明层流与高效过滤对控制手术部位感染无效,“规范”还在强行推行
首先，德国布兰德博士只是一名医生,在法兰克福医学中心任职,是卫生专家，他的职位是微生物学和卫生学研究所的职员[4]。他发表了《手术室层流通风对防止整形和腹腔手术的手术部位感染没有效果》的论文[1]，这本是一件很正常的学术讨论，但国内有人将他的论文誉为“研究数据最多、最具影响力的文献”。由此给我国医务界和工程界在手术部位感染控制思路与技术措施方面造成了困惑，意在推广紫外线杀菌装置。
该论文经布兰德博士所在的黑森州卫生部门、德国权威的机构罗伯特-科赫研究院的医院卫生和感染控制委员会和德国DIN1946-4医院暖通空调标准委员会调研，认为该论文调研有误、数据统计不严密，导致结论错误。以上机构于2010年3月11日做出了明确的决议，重申了层流(低湍流置换流)技术措施有效性，继续执行DIN1946-4医院通风空调标准[4]。这起事件的前因后果可参见文献[5]。
, http://www.100md.com
由于诱发手术部位感染因素很多，如患者自身、医疗过程、手术环境等，而且诸多因素交叉在一起，感染率调研与统计有时很难将各诱发因素明确分离。尤其是业界对手术环境在手术部位感染控制中的作用一直有不同看法[6]，争论至今。但并不妨碍几乎所有国家的医院相关标准形成一致的主流意见，均肯定了手术室过滤除菌与层流技术对空气途径诱发的手术部位感染的控制效果，明确地将其写入手术环境控制的条文中。谈不上“规范”自定条文，强行推广。
二、误读：“规范”自创“洁净手术室”术语，误导我国手术室设计
早在上世纪60年代，英国最先提出超净手术室(Ultraclean operating room)术语，在70年代的西方国家已被人熟知。我国在70年代末也开始出现“洁净手术室”的称谓。2002年颁布的“规范”中“洁净手术室”术语是沿用了JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》中洁净手术室的定义，保持了规范的延续性。GB 15982-1995《医院消毒卫生标准》也是采用层流洁净手术室术语。如果说“规范”自创“洁净手术室”一词，而我国医护人员与工程技术人员早已熟悉“洁净手术室”术语与控制措施，那么怎么会产生误解呢？
, 百拇医药
正如我国一位感染控制专家所说：“手术技术的每一次突破，均对感染控制提出新的挑战” [7]。上世纪60年代以来由于人工关节置换、器官移植等手术技术取得重大进展，此类特殊手术(special surgery)不仅风险很大，患者又服用抗排斥药物，使得自身免疫机能低下，成为当时感染控制的难题，万一感染，后果不堪设想。因此，针对此类特殊手术开发出来以高效过滤与层流技术为核心的超净手术室，有效地控制手术部位菌、尘浓度，降低了感染率，提高了手术成功率。
随着近50年来技术的不断进步，高效过滤器与层流装置性能不断提高、价格下降、气流阻力大大降低，又发展成更为经济的局部层流，近年来还证实能有效排除因手术电刀产生的外科烟雾(surgical smoke)(这种烟雾对手术人员十分有害[4]。，由于长期手术实践证实其有效性、安全性、可靠性、经济性，逐渐推广到以心脏与大血管手术(cardiovascular surgery)为代表的大型手术甚至其他手术当中。
由此可见，“规范”顺应这一发展趋势，结合我国国情，发展这一技术，不是误导我国手术室设计，而是极大地拓展了我国手术室设计的空间，缩短了与国外的差距。
, 百拇医药
三、误读：“规范”片面夸大空气净化万能，而非提倡使手术部处于受控状态
洁净手术部的环境控制技术并非仅仅增加了高效过滤器，也绝非仅仅是空气净化，而是通过一整套综合控制措施，使可控因素处于受控状态，并将“受控状态”明确写入“规范”的条文[2]中。这套措施主要体现如下[8]：
(一)利用建筑设施、功能分区与物理隔离，减少生物负荷；
(二)合理的平面布局与空间划分使人群少接触或不接触致病菌；
(三)合适的温湿度控制降低人的发菌量，抑制病菌繁殖；
(四)人流、物流的流程控制消除交叉感染的可能性；
(五)控制尘埃与水分(或高湿度)使致病菌失去定植、滋生的条件；
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(六)采用新风稀释、过滤除菌、气流技术来降低致病菌浓度；
(七)有序的梯度压差控制消除致病菌传播的风险；
(八)局部排风将污染源在扩散之前直接排除；
(九)良好的卫生、舒适、健康的环境(包括良好的空气品质)提高医疗效果、有利康复、增强免疫、减少感染。
由此可见，“规范”提出的是整套控制措施，没有强调空气净化万能，而提出的控制思路是采取消除病菌发生、繁殖以及传播的条件，降低人员发菌量、稀释病菌浓度等措施去保障医疗空间，从而达到感染控制的要求。即重在事先阻止病菌进入医疗空间，使人群少接触或不接触病菌，使可控风险因素处于受控状态，有效地降低了感染风险，而非事后对进入的病菌直接进行杀灭的传统思路。, 百拇医药(沈晋明 杨嫒茹 俞卫刚)
关键词：医院建筑手术室建设 规范 编制思路
Abstract:This paper discussed some misunderstandings in theory about "Architectural code for Clean Operating Room in Hospital", and dispelled them from the edit thinking and correlative technical measures of the code, so as to develop the clean operating rooms smoothly.
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Key words: Hospital buildingOperating room constructionCodeEdit thinking
德国布兰德(Christian Brandt)在美国外科学会年刊(Annals of Surgery)2008年11月刊上发表了一篇名为《手术室层流通风对防止整形和腹腔手术的手术部位感染没有效果》[1]的文章，由于不知其前因后果，也没有看懂相关的德文文献，而后陆续有人以此论文为依据，到处写文章、作讲座、举办研讨会等，对我国《医院洁净手术部建设标准》与GB50333《医院洁净手术部建筑技术规范》[2](简称“规范”)手术环境控制思路与措施提出了不少质疑。
这些质疑，主要围绕在以洁净技术为中心的保障体系及对手术部位感染的控制效果，特别提出了以紫外线辐照杀菌替代空气过滤除菌。针对这些质疑对“规范”的一些误读与偏解，我们早已在2007年发表《洁净手术部规范误读与析疑》解释过[3]，有些疑问也已由德国DIN1946-4医院通风空调标准委员会负责人汉斯-马丁· 赛浦教授(Prof. Dr. med. Dipl.-Ing. Hans-Martin Seipp)作了明确的答复[4]。对尚未涉及的问题，本文再次根据笔者对我国“规范”的理解作一些析疑。
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一、误读：德国歌德大学医院感染控制首席科学家及医学微生物与感染研究所所长克瑞斯汀·布兰德博士已证明层流与高效过滤对控制手术部位感染无效,“规范”还在强行推行
首先，德国布兰德博士只是一名医生,在法兰克福医学中心任职,是卫生专家，他的职位是微生物学和卫生学研究所的职员[4]。他发表了《手术室层流通风对防止整形和腹腔手术的手术部位感染没有效果》的论文[1]，这本是一件很正常的学术讨论，但国内有人将他的论文誉为“研究数据最多、最具影响力的文献”。由此给我国医务界和工程界在手术部位感染控制思路与技术措施方面造成了困惑，意在推广紫外线杀菌装置。
该论文经布兰德博士所在的黑森州卫生部门、德国权威的机构罗伯特-科赫研究院的医院卫生和感染控制委员会和德国DIN1946-4医院暖通空调标准委员会调研，认为该论文调研有误、数据统计不严密，导致结论错误。以上机构于2010年3月11日做出了明确的决议，重申了层流(低湍流置换流)技术措施有效性，继续执行DIN1946-4医院通风空调标准[4]。这起事件的前因后果可参见文献[5]。
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由于诱发手术部位感染因素很多，如患者自身、医疗过程、手术环境等，而且诸多因素交叉在一起，感染率调研与统计有时很难将各诱发因素明确分离。尤其是业界对手术环境在手术部位感染控制中的作用一直有不同看法[6]，争论至今。但并不妨碍几乎所有国家的医院相关标准形成一致的主流意见，均肯定了手术室过滤除菌与层流技术对空气途径诱发的手术部位感染的控制效果，明确地将其写入手术环境控制的条文中。谈不上“规范”自定条文，强行推广。
二、误读：“规范”自创“洁净手术室”术语，误导我国手术室设计
早在上世纪60年代，英国最先提出超净手术室(Ultraclean operating room)术语，在70年代的西方国家已被人熟知。我国在70年代末也开始出现“洁净手术室”的称谓。2002年颁布的“规范”中“洁净手术室”术语是沿用了JGJ49-88《综合医院建筑设计规范》中洁净手术室的定义，保持了规范的延续性。GB 15982-1995《医院消毒卫生标准》也是采用层流洁净手术室术语。如果说“规范”自创“洁净手术室”一词，而我国医护人员与工程技术人员早已熟悉“洁净手术室”术语与控制措施，那么怎么会产生误解呢？
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正如我国一位感染控制专家所说：“手术技术的每一次突破，均对感染控制提出新的挑战” [7]。上世纪60年代以来由于人工关节置换、器官移植等手术技术取得重大进展，此类特殊手术(special surgery)不仅风险很大，患者又服用抗排斥药物，使得自身免疫机能低下，成为当时感染控制的难题，万一感染，后果不堪设想。因此，针对此类特殊手术开发出来以高效过滤与层流技术为核心的超净手术室，有效地控制手术部位菌、尘浓度，降低了感染率，提高了手术成功率。
随着近50年来技术的不断进步，高效过滤器与层流装置性能不断提高、价格下降、气流阻力大大降低，又发展成更为经济的局部层流，近年来还证实能有效排除因手术电刀产生的外科烟雾(surgical smoke)(这种烟雾对手术人员十分有害[4]。，由于长期手术实践证实其有效性、安全性、可靠性、经济性，逐渐推广到以心脏与大血管手术(cardiovascular surgery)为代表的大型手术甚至其他手术当中。
由此可见，“规范”顺应这一发展趋势，结合我国国情，发展这一技术，不是误导我国手术室设计，而是极大地拓展了我国手术室设计的空间，缩短了与国外的差距。
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三、误读：“规范”片面夸大空气净化万能，而非提倡使手术部处于受控状态
洁净手术部的环境控制技术并非仅仅增加了高效过滤器，也绝非仅仅是空气净化，而是通过一整套综合控制措施，使可控因素处于受控状态，并将“受控状态”明确写入“规范”的条文[2]中。这套措施主要体现如下[8]：
(一)利用建筑设施、功能分区与物理隔离，减少生物负荷；
(二)合理的平面布局与空间划分使人群少接触或不接触致病菌；
(三)合适的温湿度控制降低人的发菌量，抑制病菌繁殖；
(四)人流、物流的流程控制消除交叉感染的可能性；
(五)控制尘埃与水分(或高湿度)使致病菌失去定植、滋生的条件；
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(六)采用新风稀释、过滤除菌、气流技术来降低致病菌浓度；
(七)有序的梯度压差控制消除致病菌传播的风险；
(八)局部排风将污染源在扩散之前直接排除；
(九)良好的卫生、舒适、健康的环境(包括良好的空气品质)提高医疗效果、有利康复、增强免疫、减少感染。
由此可见，“规范”提出的是整套控制措施，没有强调空气净化万能，而提出的控制思路是采取消除病菌发生、繁殖以及传播的条件，降低人员发菌量、稀释病菌浓度等措施去保障医疗空间，从而达到感染控制的要求。即重在事先阻止病菌进入医疗空间，使人群少接触或不接触病菌，使可控风险因素处于受控状态，有效地降低了感染风险，而非事后对进入的病菌直接进行杀灭的传统思路。, 百拇医药(沈晋明 杨嫒茹 俞卫刚)