高铭凰,刘涛 (南京中医药大学中医学院·中西医结合学院,江苏 南京 210023)

    叶天士在《温热论》中提出“气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄”[1]23。针对邪留三焦证，叶氏在河间分消和中满分消的基础上提出分消走泄法，分上、中、下三部以分解湿热，使湿热邪气得去，水道得通，气机得畅。

    1 三焦的概念

    三焦之说最早出自于《内经》。《灵枢·营卫生会》篇曰:“上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中……中焦亦并胃中，出上焦之后……下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉”[2]127，指出了人体三焦的循行部位及范围。吴鞠通将人体脏腑与三焦进行了分类对应：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。终上焦，始下焦。”[3]74这种部位划分的方法奠定了温病三焦辨证的理论基础。

    三焦功能有二。其一，三焦是人体内水谷运行的通道。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉”[4]，《类经·脏腑有相合三焦曰孤府》则指出:“水谷之入于口，出于便，自上而下，必历三焦”[5]。其二，三焦为人体元气运行的道路，主气之升降出入，司人体气化。《难经·六十六难》言:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五藏六府”[6]。综上，三焦乃人体元气和水液运行的通道，《灵枢·营卫生会》言其:“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”[2]129，乃其功能总体概括。

    2 湿热阻滞气机是邪留三焦证的主要病机

    《温热论》以卫气营血构建病邪传变体系。在温病发病过程中，外感温邪多按卫分、气分、营分、血分顺序发展，若病邪来势凶猛或失治、误治时，病邪可由肺逆传心包。叶氏所论之温热病包括了温热与湿热类疾病，如“风夹温热而燥生，清窍必干，为水主之气不能上荣，两阳相劫也。湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也”[1]11，指出了温热类病邪与湿热类病邪病机之不同。虽病邪有温热与湿热之分，但皆遵循卫气营血的传变规律。

    气分是温病演变中向愈或加重的一个关键转折点，若施治得当，则可冀邪退病愈，若失治、误治，则病邪可内陷营血 ......