单侧孔抽吸引流清除术辅以活瘀复遂汤治疗72例脑内血肿
摘要：目的总结锥孔引流脑内血肿清除术的适应证与方法，以期指导临床。方法选择CT提示混杂密度、高密度占位效应明显且部位较深的脑内血肿锥孔引流术，部分病人术后用尿激酶溶解冲洗并持续引流。恢复期辅以中医药治疗，方剂选取活瘀复遂汤。结果72例病人中，死亡12例，术后症状立即缓解40例，术后症状缓慢恢复20例。术后3 d复查颅脑CT，占位效应解除，血肿基本引流干净。结论锥孔引流脑内血肿清除术，并于恢复期辅以活瘀复遂汤治疗，能够使血肿引起的颅内高压得到缓解。
关键词：锥孔引流；血肿清除术；尿激酶；活瘀复遂汤
中图分类号：R651.1 R289.5
文献标识码：C
文章编号：1672—1349(2007)05—0401—02
随着影像学的发展及准确定位水平的提高、术者操作技术的熟练，无疑为微创引流治疗脑内血肿开创了广阔的前景。与骨瓣或骨窗开颅血肿清除术比较，创伤小，术后病人反应小，见效快，并发症少，病人及家属畏惧、顾虑情绪减轻，住院时间短，费用低，易被人们接受，是一种较理想的治疗颅内血肿的方法。
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1 资料与方法
1.1临床资料2001年1月-2005年1月，对72例脑内血肿的病人采用了锥孔单侧孔抽吸引流的方法进行了治疗。其中男41例，女31例；年龄36岁～83岁，平均66岁，65岁以上42例；有明确高血压病病史59例。意识状态按格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3分～5分8例，6分～8分32例，9分～12分27例，12分～15分5例。一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大6例。所有病人均行颅脑CT扫描，出血部位：壳核出血50例，丘脑出血8例，皮层下出血10例，小脑出血4例。血肿量：30mL～60mL52例，60mL～100mL18例，100 mL以上2例。
1.2锥孔引流操作方法
1.2.1 CT定位病人来院后先进行头颅CT扫描定位，显示血肿的部位、性质及大小，必要时进行加强扫描，以便定位更准确对比邻脑组织结构受累情况。以CT显示血肿最大层为横线，此线头皮上粘贴竖立间距1cm大头针数枚，加扫该层1次，即可精确定位。
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1.2.2器械准备直径6mm颅锥。选用2mm，4mm，5mm直径不同的硅胶引流管，管的顶端留单侧孔，与末端标记对齐。根据不同部位、不同性质的血肿选用引流管。
1.2.3具体操作根据CT图片准确测量出血肿的中心位置及穿刺深度，选择并标记出头皮最佳锥孔点，遵循距离短、避开大血管及脑组织重要功能区的原则。一般在局部麻醉下进行，躁动不安不能配合治疗者可用静脉复合麻醉或镇静剂，锥孔、穿刺、放置引流管一定要快、准。置管成功后，先抽出部分液态或凝胶状血肿，迅速缓解颅内压力；然后旋转引流管180度，使侧孔始终对向血肿，重复几次抽吸。置管时要选择好管子的型号，进颅后的方向，以便准确达到最佳位置，严防违规操作损伤脑组织。不强求一次抽吸干净，2/3～1/2即可。
1.2.4尿激酶的使用适用于急性血肿病人，术后第1天使用尿激酶溶解冲洗，每日2次，其用量根据血肿的大小而定，开始时可用10×104 U～15×104 U，随着血肿量的减少，尿激酶用量可减至5×104u。尿激酶在血肿腔内滞留时间为4h～6h，术后3d复查CT，了解残余血肿量的大小后，再决定是否继续使用尿激酶或引流。术后严密观察病情变化及引流情况，如病情恶化，应快速复查CT，明确是血肿扩大后，应紧急行开颅血肿清除术和必要的减压术。
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1.3恢复期的治疗病情稳定后，进入恢复期的治疗，除了定期的功能训练外，还要辅以中医药治疗。如有半身不遂者，应加强活血通络之力，方剂可选活瘀复遂汤，组方：桑枝40g，红花、桃仁、赤勺药、地龙各10g，皂刺、半夏各10g，茯苓、牛膝各15g，蜈蚣4条，钩藤25g，穿山甲9g：每日1剂，分两次服，15d为1个疗程。要根据病情变化灵活掌握，随时加减。语言不利时，须加重活血之品：如转舌散(全蝎、羌活各8g)、正舌散(蝎尾梢20条，茯苓30g，共研细末，每服3g，随汤药服)，还可用转舌膏等之类的药方进行调理。
2 结果
本组72例中，死亡12例，病死率16.7%，其中8例入院时GCS3分～5分，均死于脑功能衰竭，4例1周时死于并发症，术后症状立即缓解40例；缓慢缓解20例，无手术引起再出血。术后3 d～5d拔管，复查头颅CT示：中线结构复位，血肿基本引流干净。
对出院的病人进行了随访，随访时间为6个月至3年，随访到的60例病人中，日常生活能力(ADL)I级～Ⅲ级48例(80.0%)，Ⅳ级～V级12例(20.0%)。
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3 讨论
锥孔单侧孔抽吸引流颅内血肿清除术具有创伤小、费用低、操作简便、抢救时间短、无手术引起的再出血等优点，在配备CT的基层医院可普及。术后恢复快，病死率、致残率低，相当一部分病人能恢复正常工作，病人及家属容易接受，亦是目前世界各地所采用的治疗颅内血肿有效方法之一。更适合于高龄和合并慢性疾病者，可减少因全身麻醉气管内插管刺激引起的不良后果，使一大部分病人得到救治。只要经过专业培训，一般县级医院就可以完成全部治疗工作。
颅内出血后短时间内血肿可能成液态状、凝胶状或半固体状，快速做微创引流的优点就是能尽早引流出液态部分的血肿，而且部分液态血肿很容易流出，少量凝胶状态的血肿也可吸出，能很快降低颅内压力，减轻对脑组织的损伤。改善重型颅脑损伤治疗结果的关键是及时清除血肿。手术减压时间与病人生存质量有极为重要的关系。对残留部分再用尿激酶、降纤酶等冲洗溶解后排除。尿激酶是由肾细胞产生的一种纤维蛋白溶解酶原的活化剂，能使无活性的纤维蛋白酶原转变成有生物活性的纤溶酶，后者能水解不溶性的纤维蛋白成为可溶性的纤维蛋白碎片，从而达到溶解血栓、血肿的目的。对于亚急性、慢性血肿，本身已成液态状，一般小难引流，但要强调选择好置管的位置和方向，此类血肿比较容易引流，囊腔消失比较快，脑组织恢复快，效果满意。置管引流术的指证是：幕上脑内血肿量一般在30mL以上，有明显的症状和神经系统阳性定位体征，病情有进行性加剧表现等。拔管的指证是：血液引流干净，经(TF复查无积血，央闭引流管后24h～48h无异常表现。尿激酶的用量应根据血肿量的大小而定，一般用5×104U～15×104u，尿激酶在血肿腔存留时间也没有统一的认识，笔者认为每次滞留时间4h～6h比较合适。
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遇到急性尚在出血的血肿，如果引流出来的血液量较多，肉眼观察新鲜血等，说明仍有活动性出血，此时可考虑注入适量的止血约，如巴曲酶(立止血)2 kU或凝血酶400u，大都能控制出血。
病人在恢复期辅以中医药辨证治疗，有利于康复。很多权威神经外科专家认为，21世纪的神经外科学应是微创神经外科学。颅内任何部位的占位病变，需经外科手术治疗的都应遵循微创的原则，以利于病人术后切口愈合及神经功能恢复。
作者简介：伊宝祉，男，副主任医师，现工作于山西省朔州市人民医院(邮编：036002)；张步尧，工作于山西省朔州市人民医院。
(本文编辑 王稚洁), http://www.100md.com(伊宝祉 张步尧)
关键词：锥孔引流；血肿清除术；尿激酶；活瘀复遂汤
中图分类号：R651.1 R289.5
文献标识码：C
文章编号：1672—1349(2007)05—0401—02
随着影像学的发展及准确定位水平的提高、术者操作技术的熟练，无疑为微创引流治疗脑内血肿开创了广阔的前景。与骨瓣或骨窗开颅血肿清除术比较，创伤小，术后病人反应小，见效快，并发症少，病人及家属畏惧、顾虑情绪减轻，住院时间短，费用低，易被人们接受，是一种较理想的治疗颅内血肿的方法。
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1 资料与方法
1.1临床资料2001年1月-2005年1月，对72例脑内血肿的病人采用了锥孔单侧孔抽吸引流的方法进行了治疗。其中男41例，女31例；年龄36岁～83岁，平均66岁，65岁以上42例；有明确高血压病病史59例。意识状态按格拉斯哥昏迷评分(GCS)：3分～5分8例，6分～8分32例，9分～12分27例，12分～15分5例。一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大6例。所有病人均行颅脑CT扫描，出血部位：壳核出血50例，丘脑出血8例，皮层下出血10例，小脑出血4例。血肿量：30mL～60mL52例，60mL～100mL18例，100 mL以上2例。
1.2锥孔引流操作方法
1.2.1 CT定位病人来院后先进行头颅CT扫描定位，显示血肿的部位、性质及大小，必要时进行加强扫描，以便定位更准确对比邻脑组织结构受累情况。以CT显示血肿最大层为横线，此线头皮上粘贴竖立间距1cm大头针数枚，加扫该层1次，即可精确定位。
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1.2.2器械准备直径6mm颅锥。选用2mm，4mm，5mm直径不同的硅胶引流管，管的顶端留单侧孔，与末端标记对齐。根据不同部位、不同性质的血肿选用引流管。
1.2.3具体操作根据CT图片准确测量出血肿的中心位置及穿刺深度，选择并标记出头皮最佳锥孔点，遵循距离短、避开大血管及脑组织重要功能区的原则。一般在局部麻醉下进行，躁动不安不能配合治疗者可用静脉复合麻醉或镇静剂，锥孔、穿刺、放置引流管一定要快、准。置管成功后，先抽出部分液态或凝胶状血肿，迅速缓解颅内压力；然后旋转引流管180度，使侧孔始终对向血肿，重复几次抽吸。置管时要选择好管子的型号，进颅后的方向，以便准确达到最佳位置，严防违规操作损伤脑组织。不强求一次抽吸干净，2/3～1/2即可。
1.2.4尿激酶的使用适用于急性血肿病人，术后第1天使用尿激酶溶解冲洗，每日2次，其用量根据血肿的大小而定，开始时可用10×104 U～15×104 U，随着血肿量的减少，尿激酶用量可减至5×104u。尿激酶在血肿腔内滞留时间为4h～6h，术后3d复查CT，了解残余血肿量的大小后，再决定是否继续使用尿激酶或引流。术后严密观察病情变化及引流情况，如病情恶化，应快速复查CT，明确是血肿扩大后，应紧急行开颅血肿清除术和必要的减压术。
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1.3恢复期的治疗病情稳定后，进入恢复期的治疗，除了定期的功能训练外，还要辅以中医药治疗。如有半身不遂者，应加强活血通络之力，方剂可选活瘀复遂汤，组方：桑枝40g，红花、桃仁、赤勺药、地龙各10g，皂刺、半夏各10g，茯苓、牛膝各15g，蜈蚣4条，钩藤25g，穿山甲9g：每日1剂，分两次服，15d为1个疗程。要根据病情变化灵活掌握，随时加减。语言不利时，须加重活血之品：如转舌散(全蝎、羌活各8g)、正舌散(蝎尾梢20条，茯苓30g，共研细末，每服3g，随汤药服)，还可用转舌膏等之类的药方进行调理。
2 结果
本组72例中，死亡12例，病死率16.7%，其中8例入院时GCS3分～5分，均死于脑功能衰竭，4例1周时死于并发症，术后症状立即缓解40例；缓慢缓解20例，无手术引起再出血。术后3 d～5d拔管，复查头颅CT示：中线结构复位，血肿基本引流干净。
对出院的病人进行了随访，随访时间为6个月至3年，随访到的60例病人中，日常生活能力(ADL)I级～Ⅲ级48例(80.0%)，Ⅳ级～V级12例(20.0%)。
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3 讨论
锥孔单侧孔抽吸引流颅内血肿清除术具有创伤小、费用低、操作简便、抢救时间短、无手术引起的再出血等优点，在配备CT的基层医院可普及。术后恢复快，病死率、致残率低，相当一部分病人能恢复正常工作，病人及家属容易接受，亦是目前世界各地所采用的治疗颅内血肿有效方法之一。更适合于高龄和合并慢性疾病者，可减少因全身麻醉气管内插管刺激引起的不良后果，使一大部分病人得到救治。只要经过专业培训，一般县级医院就可以完成全部治疗工作。
颅内出血后短时间内血肿可能成液态状、凝胶状或半固体状，快速做微创引流的优点就是能尽早引流出液态部分的血肿，而且部分液态血肿很容易流出，少量凝胶状态的血肿也可吸出，能很快降低颅内压力，减轻对脑组织的损伤。改善重型颅脑损伤治疗结果的关键是及时清除血肿。手术减压时间与病人生存质量有极为重要的关系。对残留部分再用尿激酶、降纤酶等冲洗溶解后排除。尿激酶是由肾细胞产生的一种纤维蛋白溶解酶原的活化剂，能使无活性的纤维蛋白酶原转变成有生物活性的纤溶酶，后者能水解不溶性的纤维蛋白成为可溶性的纤维蛋白碎片，从而达到溶解血栓、血肿的目的。对于亚急性、慢性血肿，本身已成液态状，一般小难引流，但要强调选择好置管的位置和方向，此类血肿比较容易引流，囊腔消失比较快，脑组织恢复快，效果满意。置管引流术的指证是：幕上脑内血肿量一般在30mL以上，有明显的症状和神经系统阳性定位体征，病情有进行性加剧表现等。拔管的指证是：血液引流干净，经(TF复查无积血，央闭引流管后24h～48h无异常表现。尿激酶的用量应根据血肿量的大小而定，一般用5×104U～15×104u，尿激酶在血肿腔存留时间也没有统一的认识，笔者认为每次滞留时间4h～6h比较合适。
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遇到急性尚在出血的血肿，如果引流出来的血液量较多，肉眼观察新鲜血等，说明仍有活动性出血，此时可考虑注入适量的止血约，如巴曲酶(立止血)2 kU或凝血酶400u，大都能控制出血。
病人在恢复期辅以中医药辨证治疗，有利于康复。很多权威神经外科专家认为，21世纪的神经外科学应是微创神经外科学。颅内任何部位的占位病变，需经外科手术治疗的都应遵循微创的原则，以利于病人术后切口愈合及神经功能恢复。
作者简介：伊宝祉，男，副主任医师，现工作于山西省朔州市人民医院(邮编：036002)；张步尧，工作于山西省朔州市人民医院。
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