亚低温与醒脑静注射液治疗急性重型颅脑创伤的疗效分析
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摘要：目的探讨亚低温与醒脑静注射液在急性重型颅脑损伤中的治疗效果。方法157例急性重型颅脑创伤病人，随机分为亚低温组(54例)、亚低温加醒脑静组(48例)和常规治疗组(55例)。治疗后3个月根据格拉斯哥预后评分(GOS)标准判定疗效。对于除植物生存和死亡以外的101例病人。同时采用Barthel指数，治疗后3个月评估病人的日常生活活动(ADL)能力。同时观察治疗过程中3组病人的并发症等情况。结果亚低温组和亚低温加醒脑静组的病死率和常规治疗组相比有统计学意义(P0.05)。3组的恢复良好率均有统计学意义(P0.05，见表1)。
1.3监测项目 以床旁多功能监护仪(美国惠普公司)连续监测病人体温、心率、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度及颅内压。每隔4h抽血检测血浆电解质、血气分析、血乳酸及血糖。
1.4治疗方法157例病人均于入院时行头颅CT检查，根据颅脑创伤情况确定是否需要手术。需要手术者给予急诊手术治疗。手术方法包括颅内血肿清除术和内外减压手术。手术病人术后随机分配到3个治疗组。
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1.4.1亚低温组54例病人均行气管切开并以呼吸机辅助呼吸。室温控制在16℃～18℃。亚低温施行方法采用水循环式降温毯进行降温，亚低温维持时间为1d～7d(54.5 h±26.4h)，当颅内压降至正常范围后再维持治疗24h，即可停止治疗。54例病人于伤后3h-24h开始亚低温治疗(9.8±5.6)h。
1.4.2亚低温加醒脑静组于入院后2h内开始治疗。用醒脑静注射液40mL加入5%葡萄糖注射液500mL或生理盐水500mL中静脉输注，每日1次。其他治疗方法与亚低温组相同，本组疗程为21d。
1.4.3常规治疗组于入院后2h内开始治疗。除不施行亚低温及醒脑静注射液治疗外，其他基本治疗方法与前两组相同。
1.5预后评估标准 157例病人于治疗后3个月根据格拉斯哥预后评分(COS)判定疗效，结果分为良好、中残、重残、植物生存和死亡。对于除植物生存和死亡以外的101例病人，同时采用Barthel指数，治疗后3个月评估病人的日常生活活动能力(ADL)。
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1.6统计学处理采用SPSS统计软件进行数据分析。多组均数间的比较用方差分析及q检验；治疗后的分析用t检验；计数资料用r2检验；P
2.3 3组中除植物生存和死亡外的101例病人Barthel指数亚低温组36例Barthel指数为76.2±7.3；亚低温加醒脑静组34例Barthel指数为89.7±6.9；常规治疗组31例Barthel指数为51.5±6.5。亚低温组、亚低温加醒脑静组与常规治疗组比较有统计学意义(P
3 讨论
近10年来，随着生理学、病理组织学等研究的不断深入，亚低温疗法的脑保护作用研究取得了不少新的成果。亚低温疗法在国内外也已广泛应用于颅脑损伤和脑缺血性等疾病的治疗中。颅脑创伤的亚低温治疗从基础实验到临床研究均有报道，但大宗临床病例分析报道甚少。亚低温对重型颅脑损伤有一定临床疗效，亚低温对受损伤脑组织的保护作用有如下几个方面：①降低脑组织氧耗率，减少脑组织对氧的需氧量，同时减少乳酸的产生和堆积，减轻代谢性酸中毒所致的脑损伤；②减少神经轴突末端兴奋性氨基酸的释放，减少内源性一氧化氮(NO)的产生，减少Ca2+内流，减少再灌注期的损伤；③减少脑缺血后脑组织结构蛋白的破坏，维持脑细胞超微结构及正常生理功能；④促进脑缺血后细胞内信号传导通路相对通畅，从而减轻脑细胞损伤。
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Shiozaki等证实，亚低温治疗可使颅脑创伤病人的颅内压降低，改善预后，提高生存质量。本研究中的157例病人于治疗后3个月根据GOS标准判定疗效。结果显示亚低温组和亚低温加醒脑静组的病死率、恢复良好率与常规治疗组相比有统计学意义。这有力地提示了亚低温对颅脑创伤病人预后的显著影响。
既往研究对亚低温治疗的温度、治疗时间窗等问题有较多论述。本组研究显示，亚低温组、亚低温加醒脑静组和常规治疗组病人均可发生肺部感染、心律失常、七消化道出血、电解质紊乱、凝血功能异常失常等并发症。只有在凝血功能异常上，常规治疗组和其余两组相比有统计学意义，其余各项并发症在各组间均无统计学意义。因此，这些并发症可能和重型颅脑损伤引起的全身脏器功能紊乱有关，而与亚低温治疗无关。两组接受亚低温治疗病人的凝血功能异常率显著高于常规治疗组，这些病人多数接受了较长时间的亚低温治疗(>7 d)，推测可能的原因是长期低温导致血液成分改变引起凝血功能异常。提示较长期的亚低温要注意监测病人的凝血功能，以防发生严重并发症。
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中药安宫牛黄丸常用于颅脑损伤昏迷、中枢性高热、惊厥抽搐等症。醒脑静注射液则是由安宫牛黄丸改制而成的水溶性注射液，由麝香、郁金、冰片、黄芩、黄连、桅子等组成。麝香能增进大脑功能，兴奋中枢神经；冰片能协助麝香的兴奋中枢神经功能；郁金则芳香辟秽，有助麝香通诸窍；桅子协助麝香改善脑缺血，起到兴奋中枢神经而不增加氧耗，镇静而不抑制呼吸的双重调节作用。以上诸药相互配合，具有醒神止痉、芳香开窍、清解邪毒的作用。实验研究表明，醒脑静注射液可以明显改善实验大鼠颅脑损伤后脑水肿和脑缺血缺氧，并具有降低毛细血管通透性、减轻脑水肿、防止离子及兴奋性氨基酸的异常变化、清除自由基等作用，在分子水平上进行脑保护，因而对促进重型颅脑损伤病人的苏醒和病情恢复有非常重要的意义。
ADL是判断颅脑损伤病人功能恢复的重要指标，Barthel指数则较全面地反映颅脑损伤病人功能、活动能力和残废程度的恢复情况，内容具体翔实，可操作性强。本研究选用Barthel指数，有助于研究组的相互比较。研究结果显示，亚低温组和亚低温加醒脑静组的Barthel指数分别和常规组相比有统计学意义。亚低温组和亚低温加醒脑静组之间的Barthel指数相比亦有统计学意义，其中以业低温加醒脑静组的Barthel指数最高。这一研究结果提示醒脑静注射液对脑损伤病人恢复后期生活质量的改善有明显的效果。这一效果可能和醒脑静具有修复受损的血脑屏障的作用，减少颅脑外伤后由外源性致热物所致的高热发生，从而达到阻断高热发生后的恶性循环，使得病人安全度过急性期，加速促醒，进而提高了生存质量。因此亚低温联合醒脑静治疗重症颅脑损伤，可以显著降低病人的重残率和病死率，有效提高病人的预后生存质量，是一种有希望的颅脑外伤综合治疗
作者简介：张刚利(1973-)，男，主治医师，在读博士，华中科技大学同济医学院附属同济医院(邮编：430022)，现工作于西省人民医院(邮编：030012)；陈胜利、吉宏明、贾贵军、张汉伟、王树荚，工作于山西省人民医院。
(本文编辑 王雅洁), http://www.100md.com(张刚利 陈胜利)