舒张性心力衰竭的中西医诊治现状及进展(2)
肝、脾的功能而产生的瘀血、痰浊阻滞心脉，导致本病的发生。可见，气阴亏虚是本病的病理基础，瘀血、水饮、痰浊内停是其病理环节，虚、痰、瘀是本病的主要病理变化，病位在心，与肝、脾、肺、肾的关系较为密切。
5 舒张性心力衰竭的诊断
迄今为止，DHF仍未获得循证医学为依据的诊治指南，1998年欧洲心脏病协会曾设立原发性心力衰竭的诊断标准，但其舒张功能的检测较为复杂，临床应用上受到较大限制。故现在临床多采用Vasan和Levy改良后的诊断标准。
5.1临床表现尽管DHF病人的LVEF正常，但随着左室僵硬度增加，左室充盈障碍显著。届时，不仅每搏量下降，心排量减少，并且随着左心室舒张末压力的升高，左心房及肺静脉压力增高，引发肺淤血，重症者出现急性肺水肿。若出现继发性右心功能不全，则显示颈静脉充盈、双下肢水肿、肝大以及腹水等循环淤血的体征。临床观察发现，舒张性心功能不全病人的运动耐量下降颇明显，是由左室舒张压及肺静脉升高，可降低肺组织顺应性，随呼吸做功负荷量增加而显现呼吸困难。此外，运动期间不相匹配的心排量易导致腓肠肌及呼吸肌的疲劳。
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5.2实验室检查 主要有心导管和心血管造影、放射性核素心血管造影、超声心动图。
2001年中国第六届心力衰竭学术会议提出如下标准：①临床上存在可导致左心室舒张功能障碍的心血管疾病；②有呼吸困难等左心衰竭症状；③体检和X线检查示肺淤血；④左心室不大或稍大，LVEF>50%。
6 舒张性心力衰竭的治疗
目前在DHF的治疗上还没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。其治疗大致包括三大步骤：首先，通过降低静息和运动时的肺静脉压，缓解病人症状；其次是针对导致DHF的基础疾病的治疗；最后是对DHF的发病机制的治疗。药物治疗在减轻DHF的症状中起着重要的作用。
6.1有关DHF新的治疗思路Fukuta等一在临床试验的基础上，首次提出他汀类可以降低DHF病人的病死率，其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性。周晓曦等认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮抑制药中的螺内酯可逆转心肌间质中的胶原沉积，从而增加心肌的顺应性，改善左心室的舒张功能。Borbely等在分子水平对离体状态下心肌细胞研究发现，磷酸化的肌节蛋白下降程度与DHF时舒张功能障碍程度相关，由此推测磷酸化的肌节蛋白将成为DHF病人心肌特意性药物治疗的新靶点。Schmidt等通过活体大白鼠的转基因试验，使肌钙蛋白基因过度表达，发现大鼠心脏舒张功能明显改善，其机制可能与减轻钙超载有关。Yoshitaka等采用转基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活体大鼠心肌梗死后的舒张功能。
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6.2 中医对DHF的治疗 中医对本病的治疗强调益气活血，祛痰利水。由于水饮是本病早期的一个重要病理改变，而且可以与气虚血瘀相互影响，互为因果，因此，利水化饮有助于正气的来复和血行的流畅，从而改善气虚血瘀证候。在治疗早期即益气活血，加以利水法，从而控制病情发展，防止阳虚及显性水饮的出现，阻止疾病向中下焦发展，这也符合中医治未病的思想和现代医学的治疗理论。许多临床实践采用益气活血利水法治疗均可明显改善病人的症状，防止疾病的进展，收到r良好的效果。张济海在常规使用西药的基础上，将舒张性心力衰竭辨证分为心脾阳虚、心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚四型，以中西医结合治疗DHF 85例，总有效率为96.4%。
DHF不是单纯的虚证或者实证，而是虚实夹杂，并且互为因果的。对舒张性心力衰竭的诊断治疗不仅要抓住其虚，在益气温阳的同时，还应该注意祛实、利水逐饮、活血祛瘀，从而收到标本兼治、治病防病的效果。
7 预后
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左室收缩功能正常的CHF的病人的年病死率为1.3%～17.5%，而SHF的年病死率为15%～20%。国内有报道IHF的年病死率为5%～8%，且年龄愈大，年病死率愈高，而>70岁的则为50%，排除CHD，DHF的年病死率为2%～3%。对于左室收缩功能正常，由瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄或反流)引起的CHF病人，如不手术病死率极高，常大于25%。
8 结语
近年来，中西医治疗DHF在理论和临床上都积累了不少经验，运用中医药治疗DHF的有效率高，不良反映小，但由于对本病的认识时间短，缺乏统一、明确的诊断分型标准，且多数研究都停留在临床观察上，更缺少对照和重复，所以许多成果难于被肯定，经验难以被推广。因此，笔者认为中医治疗本病应重点统一和完善诊断和分型标准，结合现代医学成果，进行严格合理的科研设计和临床研究，采用大规模、多中心的临床病例研究，力求从循证医学角度寻找最有效的治疗方法将是今后研究的办向。
作者简介：刘晋利(1981-)，女，现为成都中医药大学2005级硕士研究生(邮编：610072)；张泉、毕榕、曹雪明、翁柠，工作于成都中医院。
(本文编辑 王雅洁)
[ 上 页 ], 百拇医药(刘晋利 张 泉)
5 舒张性心力衰竭的诊断
迄今为止，DHF仍未获得循证医学为依据的诊治指南，1998年欧洲心脏病协会曾设立原发性心力衰竭的诊断标准，但其舒张功能的检测较为复杂，临床应用上受到较大限制。故现在临床多采用Vasan和Levy改良后的诊断标准。
5.1临床表现尽管DHF病人的LVEF正常，但随着左室僵硬度增加，左室充盈障碍显著。届时，不仅每搏量下降，心排量减少，并且随着左心室舒张末压力的升高，左心房及肺静脉压力增高，引发肺淤血，重症者出现急性肺水肿。若出现继发性右心功能不全，则显示颈静脉充盈、双下肢水肿、肝大以及腹水等循环淤血的体征。临床观察发现，舒张性心功能不全病人的运动耐量下降颇明显，是由左室舒张压及肺静脉升高，可降低肺组织顺应性，随呼吸做功负荷量增加而显现呼吸困难。此外，运动期间不相匹配的心排量易导致腓肠肌及呼吸肌的疲劳。
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5.2实验室检查 主要有心导管和心血管造影、放射性核素心血管造影、超声心动图。
2001年中国第六届心力衰竭学术会议提出如下标准：①临床上存在可导致左心室舒张功能障碍的心血管疾病；②有呼吸困难等左心衰竭症状；③体检和X线检查示肺淤血；④左心室不大或稍大，LVEF>50%。
6 舒张性心力衰竭的治疗
目前在DHF的治疗上还没有随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究。其治疗大致包括三大步骤：首先，通过降低静息和运动时的肺静脉压，缓解病人症状；其次是针对导致DHF的基础疾病的治疗；最后是对DHF的发病机制的治疗。药物治疗在减轻DHF的症状中起着重要的作用。
6.1有关DHF新的治疗思路Fukuta等一在临床试验的基础上，首次提出他汀类可以降低DHF病人的病死率，其原因可能为抗心肌纤维化、轻度降血压及增加动脉壁的顺应性。周晓曦等认为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及醛固酮抑制药中的螺内酯可逆转心肌间质中的胶原沉积，从而增加心肌的顺应性，改善左心室的舒张功能。Borbely等在分子水平对离体状态下心肌细胞研究发现，磷酸化的肌节蛋白下降程度与DHF时舒张功能障碍程度相关，由此推测磷酸化的肌节蛋白将成为DHF病人心肌特意性药物治疗的新靶点。Schmidt等通过活体大白鼠的转基因试验，使肌钙蛋白基因过度表达，发现大鼠心脏舒张功能明显改善，其机制可能与减轻钙超载有关。Yoshitaka等采用转基因方法抑制去磷酸化的受磷蛋白，可改善活体大鼠心肌梗死后的舒张功能。
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6.2 中医对DHF的治疗 中医对本病的治疗强调益气活血，祛痰利水。由于水饮是本病早期的一个重要病理改变，而且可以与气虚血瘀相互影响，互为因果，因此，利水化饮有助于正气的来复和血行的流畅，从而改善气虚血瘀证候。在治疗早期即益气活血，加以利水法，从而控制病情发展，防止阳虚及显性水饮的出现，阻止疾病向中下焦发展，这也符合中医治未病的思想和现代医学的治疗理论。许多临床实践采用益气活血利水法治疗均可明显改善病人的症状，防止疾病的进展，收到r良好的效果。张济海在常规使用西药的基础上，将舒张性心力衰竭辨证分为心脾阳虚、心肾阳虚、气虚血瘀、气阴两虚四型，以中西医结合治疗DHF 85例，总有效率为96.4%。
DHF不是单纯的虚证或者实证，而是虚实夹杂，并且互为因果的。对舒张性心力衰竭的诊断治疗不仅要抓住其虚，在益气温阳的同时，还应该注意祛实、利水逐饮、活血祛瘀，从而收到标本兼治、治病防病的效果。
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左室收缩功能正常的CHF的病人的年病死率为1.3%～17.5%，而SHF的年病死率为15%～20%。国内有报道IHF的年病死率为5%～8%，且年龄愈大，年病死率愈高，而>70岁的则为50%，排除CHD，DHF的年病死率为2%～3%。对于左室收缩功能正常，由瓣膜疾病(如主动脉瓣狭窄或反流)引起的CHF病人，如不手术病死率极高，常大于25%。
8 结语
近年来，中西医治疗DHF在理论和临床上都积累了不少经验，运用中医药治疗DHF的有效率高，不良反映小，但由于对本病的认识时间短，缺乏统一、明确的诊断分型标准，且多数研究都停留在临床观察上，更缺少对照和重复，所以许多成果难于被肯定，经验难以被推广。因此，笔者认为中医治疗本病应重点统一和完善诊断和分型标准，结合现代医学成果，进行严格合理的科研设计和临床研究，采用大规模、多中心的临床病例研究，力求从循证医学角度寻找最有效的治疗方法将是今后研究的办向。
作者简介：刘晋利(1981-)，女，现为成都中医药大学2005级硕士研究生(邮编：610072)；张泉、毕榕、曹雪明、翁柠，工作于成都中医院。
(本文编辑 王雅洁)
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