脑出血后继发血管源性脑水肿的机制研究进展(2)
随Hb剂量增加的神经元死亡。Hb对脑组织的毒性作用除求源于其本身外还可来源于其代谢产物。红细胞溶解后释放的Hb或许是主要的氧化应激来源，释放的Hb和(或)其分解产物或许是氧化损伤的主要因子，其中血肿释放的铁离子可能址自由基产生的主要原因。由于脑组织中富含脂质，细胞膜磷脂中多聚不饱和脂肪酸和饱和脂肪酸的不饱和双链极易受到氧自由綦的攻击，导致脂质过氧化反应，激起自由基连锁和增殖反应，形成一系列的脂质自由基及其降解产物MDA，脂质过氧化会导致神经无脂膜和亚细胞器损伤、Na' K'ATPase，Ca2+-Mg2+ATPase等失活，导致离子转运障碍，细胞内外离子梯度失衡，大量的水钠滞留于细胞内；同时会破坏血管内皮细胞，导致血脑屏障结构受损，血管通透性增加，从而导致混合性脑水肿，即细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿。
5 基质金属蛋白酶
基质金属蛋白酶是一组降解细胞外基质(ECM)分子的锌、钙依赖性的中性蛋白酶，MMP-9是MMPs家族的成员，而ECM分子如Ⅵ型胶原、层黏蛋白和纤维连接蛋白等构成了毛细血管内皮细胞基膜，即在颅内构成了BBB的基膜，如果遭受降解，则BBB遭到破坏，血管通透性增加，导致血管源性腑水肿
, 百拇医药
Rosenberg等在细菌胶原酶诱导的大鼠ICH模型上发现，制模后24 h脑组织含水量和MMP-9含量增加，并伴有富含型胶原的脑血管床基膜的破坏，MMPs抑制剂能显著降低细菌胶原酶注射部位外围的脑含水量，由此推测大鼠ICH能诱导脑组织合成MMPs。Gursov-Ozdemir等发现血浆蛋白的渗漏与脑水肿形成同时发生，而在没有MMP-9的老鼠中没有发现蚩白质渗漏，提示在血脑屏障破坏中有MMP-9的形成Kim等认为MMP-9的早期表达与激活跟早期血脑屏障的破坏有关。吴家幂等。实验发现ICH后MMP-9表达并激活，其随脑出血量增大而表达增多，由此认为在ICH急性期MMP-9参与了脑水肿的形成。许宏伟等认为ICHMMP-9的表达增加可能是ICH后早期引起血脑屏障开收、血管源性脑水肿形成的重要原因之一。MMP-9作为ECM降解酶，可以降解组成微血管基膜的成分，因此推测MMPs是引起微血管损伤的重要因素，甚至是各种原因引起微血管损伤最终的必由之路。
6 局部脑血流变化
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ICH发生后血肿周围组织继发脑水肿发生和发展与血肿尉围局部血流变化密切相关，以往有关ICH周围组织脑血流变化的研究多集中在ICH亚急性期和慢性期血肿周围低灌注上，而对急性期与出血相关的脑水肿的发生及其与脑血流变化间的作用关系知之甚少，但恰在此时脑组织缺血和神经组织变性最有可能发生，并与ICH病人高死亡率的时间范围相一致周剑等采用CT灌注成像方法，在活体状态下对大鼠脑血肿周围组织脑血流、脑水含量及离子含量进行同步定量研究，发现血肿周围组织脑水肿的彤成是血脑屏障破坏、细胞毒性水肿及渗透性活性物质共同作用的结果，ICH早期血肿周围局部脑血流量下降以及血肿周围局部脑血容量代偿性增加在ICH血管源性脑水肿形成中发挥着重要作用。该实验结果进一步验证了Maver在临床1CH研究中提出的“损伤组织再灌注在脑水肿形成中发挥着巨大作用”这一观点，同时也从参数角度对在大鼠1CH研究中提出的“大鼠脑在注血后24 h血肿周围脑水肿形成最为严重”的作用机制做出了合理解释。
7 结语
, http://www.100md.com 血脑屏障破坏是血管内血清蛋白、水分及各种有害物质外渗，激发血管源性脑水肿的基础，脑水肿是ICH后神经元受第二次打击的中心环节，也是ICH后继发性脑损伤的主要标志，通过恶化脑组织的血供和神经细胞内环境素乱等加重神经细胞损伤。因此，ICH后血肿周围组织脑水肿特别是血管源性水肿的发生是脑出血最为严重的继发性损伤，其产生和发展是导致脑出血病情恶化的关键因素。对于ICH的研究在近年来得到了广泛的重视，已在很多方面取得了不少成就，但是迄今为止，临床上还没有能够极大地改善预后、减低病死率及致残率的治疗和预防措施。以上研究提示ICH后诸多因素从多种途径破坏血脑屏障，产生血管源性脑水肿，加重神经组织损伤，为临床探索有效治疗ICH的方法提供了理论依据。
作者简介：陆晖(1960-)，女，毕业于广西医科大学，主任医师，硕士研究生导师，教授，现工作于广西中医学院附属瑞康医院(邮编：530011)；肖俊锋，现为广西中医学院在读研究生。
(本文编辑 王雅洁)
[ 上 页 ], 百拇医药(陆 晖 肖俊锋)
5 基质金属蛋白酶
基质金属蛋白酶是一组降解细胞外基质(ECM)分子的锌、钙依赖性的中性蛋白酶，MMP-9是MMPs家族的成员，而ECM分子如Ⅵ型胶原、层黏蛋白和纤维连接蛋白等构成了毛细血管内皮细胞基膜，即在颅内构成了BBB的基膜，如果遭受降解，则BBB遭到破坏，血管通透性增加，导致血管源性腑水肿
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Rosenberg等在细菌胶原酶诱导的大鼠ICH模型上发现，制模后24 h脑组织含水量和MMP-9含量增加，并伴有富含型胶原的脑血管床基膜的破坏，MMPs抑制剂能显著降低细菌胶原酶注射部位外围的脑含水量，由此推测大鼠ICH能诱导脑组织合成MMPs。Gursov-Ozdemir等发现血浆蛋白的渗漏与脑水肿形成同时发生，而在没有MMP-9的老鼠中没有发现蚩白质渗漏，提示在血脑屏障破坏中有MMP-9的形成Kim等认为MMP-9的早期表达与激活跟早期血脑屏障的破坏有关。吴家幂等。实验发现ICH后MMP-9表达并激活，其随脑出血量增大而表达增多，由此认为在ICH急性期MMP-9参与了脑水肿的形成。许宏伟等认为ICHMMP-9的表达增加可能是ICH后早期引起血脑屏障开收、血管源性脑水肿形成的重要原因之一。MMP-9作为ECM降解酶，可以降解组成微血管基膜的成分，因此推测MMPs是引起微血管损伤的重要因素，甚至是各种原因引起微血管损伤最终的必由之路。
6 局部脑血流变化
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ICH发生后血肿周围组织继发脑水肿发生和发展与血肿尉围局部血流变化密切相关，以往有关ICH周围组织脑血流变化的研究多集中在ICH亚急性期和慢性期血肿周围低灌注上，而对急性期与出血相关的脑水肿的发生及其与脑血流变化间的作用关系知之甚少，但恰在此时脑组织缺血和神经组织变性最有可能发生，并与ICH病人高死亡率的时间范围相一致周剑等采用CT灌注成像方法，在活体状态下对大鼠脑血肿周围组织脑血流、脑水含量及离子含量进行同步定量研究，发现血肿周围组织脑水肿的彤成是血脑屏障破坏、细胞毒性水肿及渗透性活性物质共同作用的结果，ICH早期血肿周围局部脑血流量下降以及血肿周围局部脑血容量代偿性增加在ICH血管源性脑水肿形成中发挥着重要作用。该实验结果进一步验证了Maver在临床1CH研究中提出的“损伤组织再灌注在脑水肿形成中发挥着巨大作用”这一观点，同时也从参数角度对在大鼠1CH研究中提出的“大鼠脑在注血后24 h血肿周围脑水肿形成最为严重”的作用机制做出了合理解释。
7 结语
, http://www.100md.com 血脑屏障破坏是血管内血清蛋白、水分及各种有害物质外渗，激发血管源性脑水肿的基础，脑水肿是ICH后神经元受第二次打击的中心环节，也是ICH后继发性脑损伤的主要标志，通过恶化脑组织的血供和神经细胞内环境素乱等加重神经细胞损伤。因此，ICH后血肿周围组织脑水肿特别是血管源性水肿的发生是脑出血最为严重的继发性损伤，其产生和发展是导致脑出血病情恶化的关键因素。对于ICH的研究在近年来得到了广泛的重视，已在很多方面取得了不少成就，但是迄今为止，临床上还没有能够极大地改善预后、减低病死率及致残率的治疗和预防措施。以上研究提示ICH后诸多因素从多种途径破坏血脑屏障，产生血管源性脑水肿，加重神经组织损伤，为临床探索有效治疗ICH的方法提供了理论依据。
作者简介：陆晖(1960-)，女，毕业于广西医科大学，主任医师，硕士研究生导师，教授，现工作于广西中医学院附属瑞康医院(邮编：530011)；肖俊锋，现为广西中医学院在读研究生。
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