慢性心力衰竭的药物治疗现状
中图分类号：R541.6 R256.22
文献标识码：A
文章编号：1672-1349(2007)05-0430-02
新观念认为心功能不全分为无症状与有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观依据。如左室射血分数(LVEF)降低，但无典型充血性心力衰竭(CHF)的症状。心功能尚属NYHA I级，是有症状的心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展为有症状的心力衰竭。
1 心力衰竭中的神经体液及细胞因子
血流动力学异常可引起一系列神经体液因子的异常调节，如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血管升压素、心钠肽、脑钠肽、醛固酮等异常增高。
心力衰竭时由于心室壁张力负荷的增高，可激活细胞因子瀑布，这是一类具有生物性的小分子蛋白，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素(IFH-2)、内皮素(ET)等。这些因子可使心肌细胞和问质重构、纤维化、心肌细胞凋亡、心室扩大，且上升幅度与心力衰竭严重程度及预后有关。
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2 心力衰竭的心室重构
心力衰竭是自身进展或加重过程，一旦进入心力衰竭，即使原发病因不再继续损害心肌功能，心脏仍会由于心力衰竭引起的心室重构而进行性加重。心室重构包括：①左心室几何形态改变、心室扩张、心肌肥厚；②左心室室壁压力增高，二尖瓣反流；③细胞和组织重构，如收缩蛋白合成增加、胶原纤维增生、内皮细胞功能降低、细胞凋亡等。这些重构过程与神经体液及细胞因子的作用密切相关。
3 心力衰竭的药物治疗
包括以改善血流动力学为主和改善神经体液调节为主的两类药物。前者包括洋地黄、利尿剂、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、血管扩张剂等，后者包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拈抗剂。
3.1 ACEI ACEI为心力衰竭药物治疗的基石和首选。它能明显改善心力衰竭的症状和体征。近来大规模临床研究发现ACEI能显著降低慢性心力衰竭病人的发病率和病死率。迄今多个安慰剂对照组的临床研究观察了ACEI对心力衰竭的临床效果，得出如下结论。①除非不耐受或存在禁忌证。所有慢性心力衰竭或无症状的左室功能不全的病人，心肌梗死后无论有无症状的左室收缩功能受损的病人，舒张性心力衰竭病人均应使用ACEI；②ACEI通常只用于CHF的长期治疗，不适合急症病人使用；③治疗早期可出现副反应，但不影响长期使用治疗；①过去曾认为大剂量作用优于小剂量，但近期ATLAS试验、Nanas等未能证实大剂量ACEI能延长生存时间，相反，大剂量由于耐受性差而被迫终止治疗的较多，小剂量同样能降低神经激素水平。
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3.2 ARB ARB能够直接在受体水平阻断AngⅡ。多国家、多中心、大规模的临床研究证实：无论年龄、性别、心肌梗死史、糖尿病、血压、肾功能、心功能分级及合用β受体阻滞剂等因素如何，ARB降低心血管死亡、心肌梗死复发以及因心力衰竭住院的联合终点发生率与ACEI相当。而因不良反应中止试验的发生率显著低于ACEI。目前尚无充分证据表明ARB治疗慢性心力衰竭优于ACEI。ARB可在ACEI不能耐受时使用。
3.3利尿剂适量使用利尿剂是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。慢性心力衰竭使用利尿剂应注意以下几点：①利尿剂是控制心力衰竭病人水钠潴留的唯一可靠和有效药物，已有或可能发生水钠潴留的心力衰竭病人都可以和应该使用利尿剂；③利尿剂应与ACEI剂联合使用；③确定利尿剂使用剂量和监测治疗反应最有效的衡量方法是测量体重；①利尿剂会影响几乎所有用于治疗心力衰竭药物的效果和毒性。用量不足会出现水钠潴留，减弱ACEI的效果，增加β受体阻滞剂的危险性，利尿剂过量导致血容量不足，增加ACEI及其他血管扩张剂的致低血压作用，增加ACEI和ARB引起肾功能不全可能；⑤螺内酯不但能改善症状，还能降低病死率，在选择利尿剂时应考虑其优势。
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3.4 β受体阻滞剂 已经有足够证据表明，β受体阻滞剂不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量，而且能降低各种不同程度的心力衰竭病人病死率和病残率。国际上多中心、随机、双盲对照研究，达成了有关β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭方面的共识，除非禁忌证或者不能耐受，左心室收缩功能不全所致NYHA分级为Ⅱ级～III级的慢性稳定型心力衰竭病人均可使用β受体阻滞剂；②β受体阻滞剂开始作用时可引起体液潴留，宜与利尿剂与ACEI合用，一般不单独使用；③必须从小剂量开始，个体化地逐渐增加到病人能耐受的最大剂量，并长期治疗；④目前只有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛被临床证实可以降低慢性心力衰竭病死率。
3.5洋地黄洋地黄除正性肌力作用外，可能也抑制中枢交感神经活性，降低肾素分泌作用。在正性肌力药物中，洋地黄是唯一被证明长期治疗不增加病死率的药物，迄今美国FDA仅批准地高辛用于慢性心力衰竭治疗。
3.6钙拈抗剂 短期使用钙拮抗剂，可使心力衰竭出现肺水肿和心源性休克。长期使用加重心力衰竭和增加病死率，故心力衰竭不宜选用钙拮抗剂。心力衰竭伴高血压、心绞痛需合用钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平。在钙拮抗剂中，目前只有氨氯地平或非洛地平不会加重心力衰竭。
3.7α受体阻滞剂与硝酸酯类没有证据支持单独使用α受体阻滞剂或硝酸酯类治疗慢性心力衰竭有益。长期使用直接扩张血管药物，增加心力衰竭的发生和死亡。
3.8 β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 短期使用可改善临床症状，长期应用可使病死率升高。
作者简介：王玉武(1963-)，男，主治医师，毕业于白求恩医科大学，现工作于辽宁省朝阳市第二医院(邮编：122000)；王海峰、付彩芳，工作于辽宁省朝阳市第二医院。
(本文编辑 王雅洁), 百拇医药(王玉武 王海峰)
文献标识码：A
文章编号：1672-1349(2007)05-0430-02
新观念认为心功能不全分为无症状与有症状两个阶段，前者有心室功能障碍的客观依据。如左室射血分数(LVEF)降低，但无典型充血性心力衰竭(CHF)的症状。心功能尚属NYHA I级，是有症状的心力衰竭的前期，如不进行有效治疗，迟早会发展为有症状的心力衰竭。
1 心力衰竭中的神经体液及细胞因子
血流动力学异常可引起一系列神经体液因子的异常调节，如去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血管升压素、心钠肽、脑钠肽、醛固酮等异常增高。
心力衰竭时由于心室壁张力负荷的增高，可激活细胞因子瀑布，这是一类具有生物性的小分子蛋白，如肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、干扰素(IFH-2)、内皮素(ET)等。这些因子可使心肌细胞和问质重构、纤维化、心肌细胞凋亡、心室扩大，且上升幅度与心力衰竭严重程度及预后有关。
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2 心力衰竭的心室重构
心力衰竭是自身进展或加重过程，一旦进入心力衰竭，即使原发病因不再继续损害心肌功能，心脏仍会由于心力衰竭引起的心室重构而进行性加重。心室重构包括：①左心室几何形态改变、心室扩张、心肌肥厚；②左心室室壁压力增高，二尖瓣反流；③细胞和组织重构，如收缩蛋白合成增加、胶原纤维增生、内皮细胞功能降低、细胞凋亡等。这些重构过程与神经体液及细胞因子的作用密切相关。
3 心力衰竭的药物治疗
包括以改善血流动力学为主和改善神经体液调节为主的两类药物。前者包括洋地黄、利尿剂、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、血管扩张剂等，后者包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拈抗剂。
3.1 ACEI ACEI为心力衰竭药物治疗的基石和首选。它能明显改善心力衰竭的症状和体征。近来大规模临床研究发现ACEI能显著降低慢性心力衰竭病人的发病率和病死率。迄今多个安慰剂对照组的临床研究观察了ACEI对心力衰竭的临床效果，得出如下结论。①除非不耐受或存在禁忌证。所有慢性心力衰竭或无症状的左室功能不全的病人，心肌梗死后无论有无症状的左室收缩功能受损的病人，舒张性心力衰竭病人均应使用ACEI；②ACEI通常只用于CHF的长期治疗，不适合急症病人使用；③治疗早期可出现副反应，但不影响长期使用治疗；①过去曾认为大剂量作用优于小剂量，但近期ATLAS试验、Nanas等未能证实大剂量ACEI能延长生存时间，相反，大剂量由于耐受性差而被迫终止治疗的较多，小剂量同样能降低神经激素水平。
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3.2 ARB ARB能够直接在受体水平阻断AngⅡ。多国家、多中心、大规模的临床研究证实：无论年龄、性别、心肌梗死史、糖尿病、血压、肾功能、心功能分级及合用β受体阻滞剂等因素如何，ARB降低心血管死亡、心肌梗死复发以及因心力衰竭住院的联合终点发生率与ACEI相当。而因不良反应中止试验的发生率显著低于ACEI。目前尚无充分证据表明ARB治疗慢性心力衰竭优于ACEI。ARB可在ACEI不能耐受时使用。
3.3利尿剂适量使用利尿剂是任一有效治疗心力衰竭措施的基石。慢性心力衰竭使用利尿剂应注意以下几点：①利尿剂是控制心力衰竭病人水钠潴留的唯一可靠和有效药物，已有或可能发生水钠潴留的心力衰竭病人都可以和应该使用利尿剂；③利尿剂应与ACEI剂联合使用；③确定利尿剂使用剂量和监测治疗反应最有效的衡量方法是测量体重；①利尿剂会影响几乎所有用于治疗心力衰竭药物的效果和毒性。用量不足会出现水钠潴留，减弱ACEI的效果，增加β受体阻滞剂的危险性，利尿剂过量导致血容量不足，增加ACEI及其他血管扩张剂的致低血压作用，增加ACEI和ARB引起肾功能不全可能；⑤螺内酯不但能改善症状，还能降低病死率，在选择利尿剂时应考虑其优势。
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3.4 β受体阻滞剂 已经有足够证据表明，β受体阻滞剂不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量，而且能降低各种不同程度的心力衰竭病人病死率和病残率。国际上多中心、随机、双盲对照研究，达成了有关β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭方面的共识，除非禁忌证或者不能耐受，左心室收缩功能不全所致NYHA分级为Ⅱ级～III级的慢性稳定型心力衰竭病人均可使用β受体阻滞剂；②β受体阻滞剂开始作用时可引起体液潴留，宜与利尿剂与ACEI合用，一般不单独使用；③必须从小剂量开始，个体化地逐渐增加到病人能耐受的最大剂量，并长期治疗；④目前只有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛被临床证实可以降低慢性心力衰竭病死率。
3.5洋地黄洋地黄除正性肌力作用外，可能也抑制中枢交感神经活性，降低肾素分泌作用。在正性肌力药物中，洋地黄是唯一被证明长期治疗不增加病死率的药物，迄今美国FDA仅批准地高辛用于慢性心力衰竭治疗。
3.6钙拈抗剂 短期使用钙拮抗剂，可使心力衰竭出现肺水肿和心源性休克。长期使用加重心力衰竭和增加病死率，故心力衰竭不宜选用钙拮抗剂。心力衰竭伴高血压、心绞痛需合用钙拮抗剂时，可选用氨氯地平或非洛地平。在钙拮抗剂中，目前只有氨氯地平或非洛地平不会加重心力衰竭。
3.7α受体阻滞剂与硝酸酯类没有证据支持单独使用α受体阻滞剂或硝酸酯类治疗慢性心力衰竭有益。长期使用直接扩张血管药物，增加心力衰竭的发生和死亡。
3.8 β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂 短期使用可改善临床症状，长期应用可使病死率升高。
作者简介：王玉武(1963-)，男，主治医师，毕业于白求恩医科大学，现工作于辽宁省朝阳市第二医院(邮编：122000)；王海峰、付彩芳，工作于辽宁省朝阳市第二医院。
(本文编辑 王雅洁), 百拇医药(王玉武 王海峰)