37例急性心肌梗死并心源性休克病人的护理体会(1)
摘要：目的探讨急性心肌梗死(AMI)并发心源性休克病人的护理经验：方法 回顾分析37例AMI并发心源性休克病人所进行的抢救和护理措施效果。结果 37例AMI并发心源性休克病人经积极抢救，25例病人治愈出院，12例病人抢救无效死亡。结论 心源性休克是AMI的严重并发症，病死率高，在抢救中护士应具备较强的急救意识和熟练的急救技能，严密监测病情，积极贯彻各项护理措施，帮助病人顺利度过危险期和尽早恢复。
关键词：心肌梗死，急性；心源性休克；再灌注治疗；经皮冠状动脉介入治疗；护理
中图分类号：R473.5 R256.2
文献标识码：C
文章编号：1672-1349(2007)05-0460-02
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克是心血管疾病中的急危重症，其病死率高达60%～90%，快速有效地开通梗死相关动脉，及时发现和正确处理并发症，是降低病死率的关键。我科自2003年3月-2006年10月共救治AMI合并心源性休克病人37例，现将观察护理体会介绍如下。
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1 资料与方法
1.1临床资料2003年3月-2006年10月收入我院重症监护病房(intensive care unit，ICU)的AMI合并心源性休克病人37例，诊断符合文献[2]。其中男15例，女22例；55岁～65岁3例，65岁～80岁32例，80岁以上2例。37例并发心源性休克的病人中，合并高血压病24例，糖尿病19例，肺部感染11例，慢性心功能不全19例。治疗中直接行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的26例，转运PCI 4例，溶栓治疗6例，子以双水平气道内正压通气(BIPAP)辅助通气的16例，经气管插管行呼吸机辅助通气的7例，主动脉球囊返搏术(intraaortic ballon pump，IABP)治疗的19例，安装临时起搏器的12例。平均住院大数12.5 d。
1.2发病特点心源性休克发生在AMI后2h以内12例，2h～24h25例。心电图显示AMI部位以前壁或侧壁、正后壁心肌梗死等为主，非ST段抬高型AMI 12例，并发室性心动过速11例，心室颤动13例。发病诱发因素中8例与排便困难有关，7例与情绪激动有关，11例与肺部感染有关，11例无明显诱因。
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1.3治疗方法
1.3.1一般治疗及护理所有病人收住ICU病房后均予以高流量吸氧、快速建立两条以上的静脉通道并留置静脉套管针、心电监护、18导联心电图检查、血氧饱和度监测，根据中心静脉压或漂浮导管监测肺动脉楔压调整补液速度及人量，严密观察尿量的变化并准确记录24h的出入液量等，有适应证者予以BIPAP或气管插管并呼吸机辅助通气。胸痛者予吗啡稀释后静脉推注解除疼痛；及时处理心律失常，特别是室性心律失常的出现，予利多卡因或胺碘酮(可达龙)静脉输注，床边备除颤器必要时予以除颤，心动过缓病人予以阿托品静脉注射或安装临时心脏起搏器。
1.3.2再灌注治疗所有PCI病人经“绿色通道”均实现就诊一球囊时间(door-to-ballon time)小于90 min，发病-就诊时间(symptom-to-ballon time)小于60 min。所有病人术前常规给予阿司匹林和波立维抗血小板凝集、肝素抗凝；术中监测生命体征，积极处理心律失常、冠状动脉痉挛等并发症；术后返ICU监护，予低分子肝素抗凝，留置鞘管4h～6h后拔管。接受溶栓治疗病人在发病6h内予尿激酶12×105U溶栓，并施行溶栓特殊护理及程序监护，其后皮下注射低分子肝素5000U进行溶栓后期处理并全程监护。
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1.3.3循环支持及护理应用血管活性药物积极抢救，首选多巴胺5 μg/(kg·min)～10μg/(kg·min)静脉输注，血压高或有肺水肿可静脉输注硝酸甘油或硝普钠减轻心脏负荷；低血压伴而容量不足者可予低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉扩容，或结合中医辨证予以葡萄糖液结合参附针或生麦针静脉输注，及时纠正血容量不足；有气管插管指证者立即行气管插管并呼吸机通气，对血管活性药物反应性较差的病人予以IABP维持循环功能。
2 结果
37例AMI并发心源性休克病人，经积极抢救，25例治愈出院，12例抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 高素质的护理抢救队伍是抢救成功的前提 参加抢救的护士应有2名或3名，专业技术熟练，并具备较强的观察力和冷静处理事故的能力。熟悉抢救流程并提前做好各项救治准备。心源性休克病人由于躁动不安，不易配合救治，而休克状态又使静脉血管塌陷，若一针见血率低则会延误抢救时间，要求护士静脉穿刺技术要过硬。输注血管活性药时，护士应熟练掌握各种血管活性药物的作用机制和应用所产生的临床效应，及时调整输液速度，以保证治疗措施的顺利完成和达到预期的效果。同时随着溶栓治疗、BIPAP机辅助通气、心脏临时起搏器、IABP的广泛应用，护士应熟悉各种支持治疗的适应证和特殊护理方法，并根据不同治疗的特点进行针对性观察护理。
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3.2加强基础护理是促进救治成功的基础 抢救措施实施后，应密切观察生命体征的变化，特别是血压、尿量、肢体温度的监测，这是采取治疗措施的依据。因此在早期应反复测量血压，间隔应小于10min。尿量是观察脏器血供的指标之一，提倡每一位休克病人均应留置尿管观察尿量。便秘是AMI病人卧床后主要问题之一，应予以足够重视。病人排便时一定要有人守护，嘱病人排便时勿屏气，避免腹压增高加重心脏负担和导致附壁血栓脱落，诱发心力衰竭或心律失常。入院后常规服用大黄胶囊帮助通便，便秘时可用开塞露通便。同时帮助病人建立有规律的排便习惯，多摄入富含粗纤维的食物，对3d无大便者可用保留灌肠或低压盐水灌肠。
3.3再灌注治疗的护理护士应熟悉急诊PCI的指证，提前做好各种术前准备，如抽血查血常规、肝肾及凝血功能，做碘过敏试验，腹股沟、会阴部备皮等，术中备好各种抢救仪器及药物；术毕拔除动脉鞘管时应予利多卡因局麻，减轻拔管时穿刺口疼痛，同时指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等，避免出现拔管综合征，如低血压、心率减慢等，以免进一步加重休克的症状。拔除动脉鞘管后患肢制动12h，并注意观察局部有无疼痛、足背动脉搏动情况及有无血肿形成。对于经溶栓治疗的病人，护士应熟知溶栓治疗常见并发症，例如再灌注心律失常、低血压、出血等，在护理中严密观察心电监护情况；同时应特别注意观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、大小便有无出血征象。
3.4 IABP的护理IABP是机械辅助循环的重要手段之一，应用时病人应绝对卧床并取平卧位，穿刺侧下肢伸直，禁忌翻身，
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关键词：心肌梗死，急性；心源性休克；再灌注治疗；经皮冠状动脉介入治疗；护理
中图分类号：R473.5 R256.2
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文章编号：1672-1349(2007)05-0460-02
急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并心源性休克是心血管疾病中的急危重症，其病死率高达60%～90%，快速有效地开通梗死相关动脉，及时发现和正确处理并发症，是降低病死率的关键。我科自2003年3月-2006年10月共救治AMI合并心源性休克病人37例，现将观察护理体会介绍如下。
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1 资料与方法
1.1临床资料2003年3月-2006年10月收入我院重症监护病房(intensive care unit，ICU)的AMI合并心源性休克病人37例，诊断符合文献[2]。其中男15例，女22例；55岁～65岁3例，65岁～80岁32例，80岁以上2例。37例并发心源性休克的病人中，合并高血压病24例，糖尿病19例，肺部感染11例，慢性心功能不全19例。治疗中直接行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的26例，转运PCI 4例，溶栓治疗6例，子以双水平气道内正压通气(BIPAP)辅助通气的16例，经气管插管行呼吸机辅助通气的7例，主动脉球囊返搏术(intraaortic ballon pump，IABP)治疗的19例，安装临时起搏器的12例。平均住院大数12.5 d。
1.2发病特点心源性休克发生在AMI后2h以内12例，2h～24h25例。心电图显示AMI部位以前壁或侧壁、正后壁心肌梗死等为主，非ST段抬高型AMI 12例，并发室性心动过速11例，心室颤动13例。发病诱发因素中8例与排便困难有关，7例与情绪激动有关，11例与肺部感染有关，11例无明显诱因。
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1.3治疗方法
1.3.1一般治疗及护理所有病人收住ICU病房后均予以高流量吸氧、快速建立两条以上的静脉通道并留置静脉套管针、心电监护、18导联心电图检查、血氧饱和度监测，根据中心静脉压或漂浮导管监测肺动脉楔压调整补液速度及人量，严密观察尿量的变化并准确记录24h的出入液量等，有适应证者予以BIPAP或气管插管并呼吸机辅助通气。胸痛者予吗啡稀释后静脉推注解除疼痛；及时处理心律失常，特别是室性心律失常的出现，予利多卡因或胺碘酮(可达龙)静脉输注，床边备除颤器必要时予以除颤，心动过缓病人予以阿托品静脉注射或安装临时心脏起搏器。
1.3.2再灌注治疗所有PCI病人经“绿色通道”均实现就诊一球囊时间(door-to-ballon time)小于90 min，发病-就诊时间(symptom-to-ballon time)小于60 min。所有病人术前常规给予阿司匹林和波立维抗血小板凝集、肝素抗凝；术中监测生命体征，积极处理心律失常、冠状动脉痉挛等并发症；术后返ICU监护，予低分子肝素抗凝，留置鞘管4h～6h后拔管。接受溶栓治疗病人在发病6h内予尿激酶12×105U溶栓，并施行溶栓特殊护理及程序监护，其后皮下注射低分子肝素5000U进行溶栓后期处理并全程监护。
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1.3.3循环支持及护理应用血管活性药物积极抢救，首选多巴胺5 μg/(kg·min)～10μg/(kg·min)静脉输注，血压高或有肺水肿可静脉输注硝酸甘油或硝普钠减轻心脏负荷；低血压伴而容量不足者可予低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉扩容，或结合中医辨证予以葡萄糖液结合参附针或生麦针静脉输注，及时纠正血容量不足；有气管插管指证者立即行气管插管并呼吸机通气，对血管活性药物反应性较差的病人予以IABP维持循环功能。
2 结果
37例AMI并发心源性休克病人，经积极抢救，25例治愈出院，12例抢救无效死亡。
3 讨论
3.1 高素质的护理抢救队伍是抢救成功的前提 参加抢救的护士应有2名或3名，专业技术熟练，并具备较强的观察力和冷静处理事故的能力。熟悉抢救流程并提前做好各项救治准备。心源性休克病人由于躁动不安，不易配合救治，而休克状态又使静脉血管塌陷，若一针见血率低则会延误抢救时间，要求护士静脉穿刺技术要过硬。输注血管活性药时，护士应熟练掌握各种血管活性药物的作用机制和应用所产生的临床效应，及时调整输液速度，以保证治疗措施的顺利完成和达到预期的效果。同时随着溶栓治疗、BIPAP机辅助通气、心脏临时起搏器、IABP的广泛应用，护士应熟悉各种支持治疗的适应证和特殊护理方法，并根据不同治疗的特点进行针对性观察护理。
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3.2加强基础护理是促进救治成功的基础 抢救措施实施后，应密切观察生命体征的变化，特别是血压、尿量、肢体温度的监测，这是采取治疗措施的依据。因此在早期应反复测量血压，间隔应小于10min。尿量是观察脏器血供的指标之一，提倡每一位休克病人均应留置尿管观察尿量。便秘是AMI病人卧床后主要问题之一，应予以足够重视。病人排便时一定要有人守护，嘱病人排便时勿屏气，避免腹压增高加重心脏负担和导致附壁血栓脱落，诱发心力衰竭或心律失常。入院后常规服用大黄胶囊帮助通便，便秘时可用开塞露通便。同时帮助病人建立有规律的排便习惯，多摄入富含粗纤维的食物，对3d无大便者可用保留灌肠或低压盐水灌肠。
3.3再灌注治疗的护理护士应熟悉急诊PCI的指证，提前做好各种术前准备，如抽血查血常规、肝肾及凝血功能，做碘过敏试验，腹股沟、会阴部备皮等，术中备好各种抢救仪器及药物；术毕拔除动脉鞘管时应予利多卡因局麻，减轻拔管时穿刺口疼痛，同时指导病人使用放松术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等，避免出现拔管综合征，如低血压、心率减慢等，以免进一步加重休克的症状。拔除动脉鞘管后患肢制动12h，并注意观察局部有无疼痛、足背动脉搏动情况及有无血肿形成。对于经溶栓治疗的病人，护士应熟知溶栓治疗常见并发症，例如再灌注心律失常、低血压、出血等，在护理中严密观察心电监护情况；同时应特别注意观察皮肤、黏膜、咳痰、呕吐物、大小便有无出血征象。
3.4 IABP的护理IABP是机械辅助循环的重要手段之一，应用时病人应绝对卧床并取平卧位，穿刺侧下肢伸直，禁忌翻身，
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