浅低温不停跳心内直视术治疗房间隔缺损65例
摘要：目的 总结在浅低温不停跳下完成房间隔缺损手术的经验。方法在鼻咽温32℃—34℃下不阻断升主动脉，不灌停跳液，保持心脏缓慢空跳下完成畸形矫治。结果65例病人中11例出现轻度血红蛋白尿，术后24h内消失。65例全部治愈，无其他并发症。心功能均在Ⅱ级以上，3例心前区可闻及2/6～3/6收缩杂音，超声心动图复查无残余分流。结论心脏不停跳下完成房间隔缺损修补术，可有效减轻心肌缺血性损伤、再灌注损伤和低温生理紊乱。
关键词：房间隔缺损；浅低温；不停跳；补片
中图分类号：R542.5 R256.2
文献标识码：B
文章编号：1672—1349(2007)05—0445—01
心脏不停跳技术是20世纪90年代以来不断发展和完善的手术方式。浅低温(鼻咽温32℃～34℃)心脏不停跳心内直视手术理论上可最大限度地避免心肌的缺血性损伤、再灌注损伤和低温生理紊乱。1996年2月—2006年11月共进行心脏不停跳心内直视治疗房间隔缺损(ASD)65例，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1临床资料65例病人中，男29例，女36例，年龄2岁～56岁。均有不同程度活动后心悸、气促和相应的心血管体征。术前经超声心动图检查明确诊断为房间隔缺损，上腔型1例，中央型60例，下腔型4例。合并畸形：室间隔缺损(VSD)4例，动脉导管未闭(PDA)3例，肺动脉狭窄(PS)2例，双腔右心室(DCRV)和左上腔静脉1例。其中伴肺动脉高压21例。
1.2手术方法胸骨正中切口，纵劈胸骨开胸，按常规建立体外循环，转流后开始阻断上下腔静脉，维持鼻咽温度32℃～34℃。术中平均动脉压维持在60mmHg～80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)心脏空跳下进行手术。切开右心房显露房间隔缺损，5例缺损长度≤1.0 cm直接连续缝合，其余进行补片修补，其中使用涤纶片修补39例，自体心包补片修补21例。对合并畸形进行处理：VSD不停跳下进行修补；PDA转流后经肺动脉外结扎；PS切开并加宽补片；DCRV予以右室疏通。心内主要操作完成后即开始升温，心脏手术完毕即可停机，不需作辅助循环。转流时间25min～122min，平均32min。
, 百拇医药
2 结 果
65例病人无手术死亡，转流时间25min～122min，11例病人出现轻度血红蛋白尿，术后24h内?消失。24例使用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺进行辅助治疗，无脑气栓、低心排血量及严重心律失常发生，65例均痊愈出院。随访心功能均在Ⅱ级以上，3例心前区可闻及2/6～3/6级收缩期杂音。超声心动图复查无残余分流。
3 讨 论
3.1不停跳优点①避免和减少心肌损害。心脏不停跳心内直视手术不阻断冠状动脉血流，使心肌得到持续氧合血灌注，保持心脏有节律的空跳状态，有利于心肌各层血流分布。不中断冠状血流心脏空跳时，心肌需氧量减少50%～70%，空跳时心肌供血量比平时高43%，心内膜/心外膜血流比为1：318，比平时1：124高，因而获得良好的心肌保护。心脏不停跳保持着较接近生理状态的有氧代谢、酸碱平衡和电解质代谢，能有效维持心肌组织内环境和细胞膜系统的稳定，心脏不受高钾、中深低温较大温差的影响，不受停跳、室颤、复苏的非生理性打击，无心脏按压、电除颤等机械损伤，也避免了再灌注损伤，能防止病变心肌受到进一步损伤。尤其对心功能不全者，极大减少了术后低心排血量综合征和严重心律失常的发生。②体外循环转流空跳下，能够直观心内畸形的纠正情况和效果，减少残余分流的发生率，及时发现和纠正传导组织损伤。
, 百拇医药
3.2不停跳存在的顾虑和问题①术野回血多。由于未阻断冠状动脉血流，整个手术过程中从冠状静脉窦和左心房始终有血回流，但采用左右心吸引基本能够满足手术要求。②血红蛋白破坏高。本组中有11例病人出现血红蛋白尿，可能与频繁使用左右心吸引有关。术中加强配合，尽量缩短手术时间，调整吸引强度，加用抑肽酶可减轻红细胞破坏。③发生气栓危险。合并左向右分流畸形者术中有发生气栓危险，手术过程中主动脉灌注压保持在60mmHg以上，主动脉瓣处于关闭状态，气体一般不会进入体循环。在术中采用头低位，不过分牵拉主动脉根部，左倾床使心脏切口处于最高位，避免吸引器伸入左心吸引，关闭左心腔时排气等措施，全组未发生气栓并发症。④手术操作难度增加。在跳动下做心内手术有一定的难度，对辨别心内结构既有帮助也有影响。对于上下腔型ASD，或伴有合并畸形确感手术有困难者，或缝合不确切者，可改为停跳下手术，不必强求不停跳。, 百拇医药(申长生 薛春牛)
关键词：房间隔缺损；浅低温；不停跳；补片
中图分类号：R542.5 R256.2
文献标识码：B
文章编号：1672—1349(2007)05—0445—01
心脏不停跳技术是20世纪90年代以来不断发展和完善的手术方式。浅低温(鼻咽温32℃～34℃)心脏不停跳心内直视手术理论上可最大限度地避免心肌的缺血性损伤、再灌注损伤和低温生理紊乱。1996年2月—2006年11月共进行心脏不停跳心内直视治疗房间隔缺损(ASD)65例，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1临床资料65例病人中，男29例，女36例，年龄2岁～56岁。均有不同程度活动后心悸、气促和相应的心血管体征。术前经超声心动图检查明确诊断为房间隔缺损，上腔型1例，中央型60例，下腔型4例。合并畸形：室间隔缺损(VSD)4例，动脉导管未闭(PDA)3例，肺动脉狭窄(PS)2例，双腔右心室(DCRV)和左上腔静脉1例。其中伴肺动脉高压21例。
1.2手术方法胸骨正中切口，纵劈胸骨开胸，按常规建立体外循环，转流后开始阻断上下腔静脉，维持鼻咽温度32℃～34℃。术中平均动脉压维持在60mmHg～80 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)心脏空跳下进行手术。切开右心房显露房间隔缺损，5例缺损长度≤1.0 cm直接连续缝合，其余进行补片修补，其中使用涤纶片修补39例，自体心包补片修补21例。对合并畸形进行处理：VSD不停跳下进行修补；PDA转流后经肺动脉外结扎；PS切开并加宽补片；DCRV予以右室疏通。心内主要操作完成后即开始升温，心脏手术完毕即可停机，不需作辅助循环。转流时间25min～122min，平均32min。
, 百拇医药
2 结 果
65例病人无手术死亡，转流时间25min～122min，11例病人出现轻度血红蛋白尿，术后24h内?消失。24例使用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺进行辅助治疗，无脑气栓、低心排血量及严重心律失常发生，65例均痊愈出院。随访心功能均在Ⅱ级以上，3例心前区可闻及2/6～3/6级收缩期杂音。超声心动图复查无残余分流。
3 讨 论
3.1不停跳优点①避免和减少心肌损害。心脏不停跳心内直视手术不阻断冠状动脉血流，使心肌得到持续氧合血灌注，保持心脏有节律的空跳状态，有利于心肌各层血流分布。不中断冠状血流心脏空跳时，心肌需氧量减少50%～70%，空跳时心肌供血量比平时高43%，心内膜/心外膜血流比为1：318，比平时1：124高，因而获得良好的心肌保护。心脏不停跳保持着较接近生理状态的有氧代谢、酸碱平衡和电解质代谢，能有效维持心肌组织内环境和细胞膜系统的稳定，心脏不受高钾、中深低温较大温差的影响，不受停跳、室颤、复苏的非生理性打击，无心脏按压、电除颤等机械损伤，也避免了再灌注损伤，能防止病变心肌受到进一步损伤。尤其对心功能不全者，极大减少了术后低心排血量综合征和严重心律失常的发生。②体外循环转流空跳下，能够直观心内畸形的纠正情况和效果，减少残余分流的发生率，及时发现和纠正传导组织损伤。
, 百拇医药
3.2不停跳存在的顾虑和问题①术野回血多。由于未阻断冠状动脉血流，整个手术过程中从冠状静脉窦和左心房始终有血回流，但采用左右心吸引基本能够满足手术要求。②血红蛋白破坏高。本组中有11例病人出现血红蛋白尿，可能与频繁使用左右心吸引有关。术中加强配合，尽量缩短手术时间，调整吸引强度，加用抑肽酶可减轻红细胞破坏。③发生气栓危险。合并左向右分流畸形者术中有发生气栓危险，手术过程中主动脉灌注压保持在60mmHg以上，主动脉瓣处于关闭状态，气体一般不会进入体循环。在术中采用头低位，不过分牵拉主动脉根部，左倾床使心脏切口处于最高位，避免吸引器伸入左心吸引，关闭左心腔时排气等措施，全组未发生气栓并发症。④手术操作难度增加。在跳动下做心内手术有一定的难度，对辨别心内结构既有帮助也有影响。对于上下腔型ASD，或伴有合并畸形确感手术有困难者，或缝合不确切者，可改为停跳下手术，不必强求不停跳。, 百拇医药(申长生 薛春牛)