主动脉夹层28例临床分析
摘要：目的探讨主动脉夹层(AD)的病因、临床特点、诊疗方法及预后，提高早期诊断率，早期合理治疗以期改善预后。方法分析28例AD的临床特点、诊断方法和误诊情况、治疗方法及近期预后。结果28例AD临床表现多样，大部分病人表现为突发剧烈持续胸痛、腹痛，少部分表现为晕厥、腹部搏动性包块、胸腔积血等。病因由高血压引起23例占(82.14%)，以中老年病人多见；马凡综合征引起者3例(10.71%)，以青年病人多见。超声、螺旋CT和磁共振成像(MRI)3种技术联合应用有助于快速诊断和定位。本组误诊13例，首诊误诊率达46.43%(13/28)。住院治疗存活19例(67.86%)，死亡9例(32.14%)。结论主动脉夹层是少见和危险的疾病，高血压是引起中老年人主动脉夹层的主要因素，青年人主动脉夹层主要由马凡综合征引起。早期确诊、早期合理治疗是降低主动脉夹层病死率的关键。
关键词：主动脉夹层；高血压；马凡综合征
中图分类号：R543.1
, 百拇医药
文献标识码：C
文章编号：1672～1349(2007)05—0448—02
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是严重的心血管急重症，是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种少见心血管系统的灾难性疾病。病情进展迅速，早期易误诊、漏诊。我院1997年8月—2006年10月收治28例AD病人，现对其有关资料进行分析，以探讨AD病人的早期诊断与治疗。
1 临床资料
1.1一般情况 自1997年8月—2006年10月经超声多普勒、螺旋CT、磁共振成像(MRI)确诊的AD病人28例，男21例，女7例；年龄31岁～74岁，平均62.8岁。依据deBakey分型法进行分型：Ⅰ型，夹层起自升主动脉延至降主动脉；Ⅱ型，夹层仅累及升主动脉，终止于无名动脉近端；Ⅲ型，夹层自左锁骨下动脉开口远端向主动脉远端延伸。本组中Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型20例。
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1.2病因28例病人中合并高血压23例(82.14%)，大多在45岁以上，平素血压常控制不佳。马凡综合征3例(10.71%)，年龄31岁～40岁。
1.3症状28例AD病人中，18例(64.29%)首发症状是突发剧烈持续撕裂样疼痛，多见于前胸、肩背、上腹部、腰部，且呈游走性，伴恶心、出汗，应用镇静镇痛药效果较差；4例病人以头痛、眩晕、晕厥及截瘫等神经症状为首发表现；3例以恶心、呕吐、腹痛、便血为首发症状；3例无明显疼痛。
1.4体征收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)者20例(71.43%)，双侧血压不对称或无脉8例(28.57%)，单侧颈动脉搏动减弱2例(7.14%)，搏动性腹部包块1例(3.57%)。主动脉瓣区舒张期杂音5例(17.86%)，背、腹部血管杂音3例(10.71%)。10例(35.71%)病人合并胸腔积液，6例(21.43%)病人合并少至中量心包积液。3例(10.71%)有身材细长、关节过伸等马凡综合征表现。
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1.5辅助检查
1.5.1 心电图 正常心电图3例(10.71%)，窦性心动过速20例(71.43%)，左室肥厚伴或不伴心肌劳损6例(21.43%)，ST—T改变11例(39.29%)。
1.5.2 X线胸片 本组皆行X线胸片检查，示主动脉增宽12例(42.86%)，胸腔积液10例(35.71%)。
1.5.3超声多普勒检查 本组有24例行超声检查，均发现主动脉增宽；6例(21.43%)出现不同程度的心包积液；5例(17.86%)合并主动脉瓣关闭不全；18例(75.00%)发现夹层分离现象而确诊。
1.5.4 螺旋CT本组有21例行增强螺旋CT检查，1.8例(85.71%)发现真假二腔而确诊。
1.5.5 MRI检查本组有18例行MRI检查，均显示真假二腔及其间可见一剥离内移的薄层内膜和内膜破口。
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1.6早期误诊率及误诊疾病 本组早期误诊13例，首诊误诊率达46.43%。误诊情况：误诊为急性冠脉综合征3例，急性胰腺炎3例，肾绞痛2例，消化性溃疡、反流性食管炎、脑血管意外、急性肾衰竭、腹部肿瘤各1例。
1.7治疗及转归一经诊断，病人立即绝对卧床休息，监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。迅速应用硝普钠和倍他乐克，使血压控制在(100～120)/(60～70)mmHg，心率控制在(60～80)/min。其中3例在积极内科治疗、病情稳定后送上级医院行主动脉内带膜支架置入腔内隔绝术，均手术成功。28例AD病人住院存活19例(67.86%)，死亡9例(32.14%)。
2 讨 论
AD是指循环血液进入主动脉中层形成的血肿，是病死率最高的心血管病之一。其临床表现无特征性，易与急性心肌梗死等胸腹部疼痛性疾病相混淆，具有误诊率高、病死率高的特点。早期诊断、尽快进行合理治疗是影响预后最重要的因素。
, 百拇医药
2.1发病机制一般认为主动脉内膜、中层变性与高血压是发病的两个基本因素。中老年病人中，发病因素主要为高血压，占76.1%，本组28例病人中合并高血压者23例(82.14%)。动脉高压可使动脉内膜撕裂，血液直接进入裂口冲击动脉壁，使动脉壁分离，形成主动脉夹层。同时由于中老年人的年龄因素，主动脉中层弹力纤维退行性变，是主动脉夹层形成的基础。在年轻AD病人中，主动脉夹层的病因以马凡综合征等结缔组织疾病为主。本组马凡综合征3例(10.71%)，以年轻病人为主。
2.2临床表现①疼痛：为剧烈胸痛和(或)腰、腹痛。疼痛性质为刀割样、撕裂样，常难以忍受，多伴面色苍白、大汗淋漓，其疼痛特点是突然发生。本组28例病人中，18例(64.29%)首发症状是突发剧痛，镇静镇痛效果较差；②高血压：不少病人原有高血压病，因剧痛使血压更高；③心血管症状：如主动脉瓣关闭不全、脉搏改变等。由于病变累及的范围不同，临床表现呈多样性及复杂性。
2.3影像学诊断 影像学检查对诊断AD有决定性意义。X线胸片在多数病例无特征性改变。超声诊断主动脉夹层的特异性和准确性较高，且具有无创、可重复等优点，本组超声检查阳性率为75.00%(18/24)。螺旋CT和MRI均能区别真假腔，显示破入口，敏感性和特异性均很高，本组螺旋CT检查阳性率为85.71%(18/21)，MRI阳性率100.00%(18/18)。目前MRI被确认是主动脉夹层诊断新的金标准。总之，超声、螺旋CT和MRI在诊断AD时各有优势，3种技术联合应用，有助于快速诊断和定位。
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2.4误诊分析AD误诊率较高，特别是早期。本组早期误诊13例，首诊误诊率达46.43%。分析本组误诊原因有以下几点：①临床医师对本病认识不足；②询问病史及体检欠细致；③对以腹痛为首发症状的病例，诊断思路过于狭窄；④因器械的敏感性或检查人员的检测水平引起误诊；⑤对检查结果不能全面综合分析；⑥主动脉夹层表现多样化，可表现为腹痛、呕吐、便血及短暂脑缺血症状，在客观上易造成误诊。应吸取以下教训：对于有剧烈胸痛伴高血压的病人，应注意鉴别急性心肌梗死(AMI)、急性肺栓塞及主动脉夹层，尤其是在确诊AMI前必须排除本病，因溶栓治疗会加重本病。临床医生应注意，在发病时如出现剧烈胸痛及沿肩胛两侧向下的撕裂样疼痛，镇静镇痛药不能缓解；疼痛伴休克样症状，但血压不低；短期内出现主动脉瓣、二尖瓣关闭不全的体征，或伴心力衰竭；突发急腹症、急性肾衰竭、偏瘫、昏迷等，尤其同时有高血压时，应考虑AD的可能，并及时行影像学检查以减少误诊、漏诊。
2.5早期积极处理是治疗成功的关键 对诊断或疑为AD病人，无论夹层位置如何，均应立即采取适当治疗，可使住院的总病死率降至18%～27%。本组28例AD病人一经诊断，立即绝对卧床休息，密切监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。本组死亡9例，总病死率32.14%，较文献报道稍高，与早期本院不能进行及时外科手术有关。deBakey Ⅰ型、Ⅱ型病人有条件时应果断早期施行急诊手术，以挽救病人生命。对于deBakeyⅢ型病人，急性期应首先内科治疗。近年主动脉腔内隔绝术在deBakeyⅢ型治疗中取得了重大进展，可显著降低病人的病死率。本组有3例在我院积极内科治疗、病情稳定后送上级医院行主动脉内带膜支架置入腔内隔绝术，均手术成功。
AD的临床表现多样，临床医师必须特别注意AD的3个不相符：①胸痛与心电图表现不相符；②症状和体征不相符；③血压与休克表现不相符。根据病情，及早选择或联合应用MRI、螺旋CT、超声心电图等影像学检查是十分必要的。, 百拇医药(李晚泉 陈云辉 方长庚)
关键词：主动脉夹层；高血压；马凡综合征
中图分类号：R543.1
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文献标识码：C
文章编号：1672～1349(2007)05—0448—02
主动脉夹层(aortic dissection，AD)是严重的心血管急重症，是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉壁内，使主动脉壁中层形成夹层血肿，并沿主动脉纵轴扩展的一种少见心血管系统的灾难性疾病。病情进展迅速，早期易误诊、漏诊。我院1997年8月—2006年10月收治28例AD病人，现对其有关资料进行分析，以探讨AD病人的早期诊断与治疗。
1 临床资料
1.1一般情况 自1997年8月—2006年10月经超声多普勒、螺旋CT、磁共振成像(MRI)确诊的AD病人28例，男21例，女7例；年龄31岁～74岁，平均62.8岁。依据deBakey分型法进行分型：Ⅰ型，夹层起自升主动脉延至降主动脉；Ⅱ型，夹层仅累及升主动脉，终止于无名动脉近端；Ⅲ型，夹层自左锁骨下动脉开口远端向主动脉远端延伸。本组中Ⅰ型5例，Ⅱ型3例，Ⅲ型20例。
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1.2病因28例病人中合并高血压23例(82.14%)，大多在45岁以上，平素血压常控制不佳。马凡综合征3例(10.71%)，年龄31岁～40岁。
1.3症状28例AD病人中，18例(64.29%)首发症状是突发剧烈持续撕裂样疼痛，多见于前胸、肩背、上腹部、腰部，且呈游走性，伴恶心、出汗，应用镇静镇痛药效果较差；4例病人以头痛、眩晕、晕厥及截瘫等神经症状为首发表现；3例以恶心、呕吐、腹痛、便血为首发症状；3例无明显疼痛。
1.4体征收缩压>180mmHg(1mmHg=0.133kPa)者20例(71.43%)，双侧血压不对称或无脉8例(28.57%)，单侧颈动脉搏动减弱2例(7.14%)，搏动性腹部包块1例(3.57%)。主动脉瓣区舒张期杂音5例(17.86%)，背、腹部血管杂音3例(10.71%)。10例(35.71%)病人合并胸腔积液，6例(21.43%)病人合并少至中量心包积液。3例(10.71%)有身材细长、关节过伸等马凡综合征表现。
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1.5辅助检查
1.5.1 心电图 正常心电图3例(10.71%)，窦性心动过速20例(71.43%)，左室肥厚伴或不伴心肌劳损6例(21.43%)，ST—T改变11例(39.29%)。
1.5.2 X线胸片 本组皆行X线胸片检查，示主动脉增宽12例(42.86%)，胸腔积液10例(35.71%)。
1.5.3超声多普勒检查 本组有24例行超声检查，均发现主动脉增宽；6例(21.43%)出现不同程度的心包积液；5例(17.86%)合并主动脉瓣关闭不全；18例(75.00%)发现夹层分离现象而确诊。
1.5.4 螺旋CT本组有21例行增强螺旋CT检查，1.8例(85.71%)发现真假二腔而确诊。
1.5.5 MRI检查本组有18例行MRI检查，均显示真假二腔及其间可见一剥离内移的薄层内膜和内膜破口。
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1.6早期误诊率及误诊疾病 本组早期误诊13例，首诊误诊率达46.43%。误诊情况：误诊为急性冠脉综合征3例，急性胰腺炎3例，肾绞痛2例，消化性溃疡、反流性食管炎、脑血管意外、急性肾衰竭、腹部肿瘤各1例。
1.7治疗及转归一经诊断，病人立即绝对卧床休息，监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。迅速应用硝普钠和倍他乐克，使血压控制在(100～120)/(60～70)mmHg，心率控制在(60～80)/min。其中3例在积极内科治疗、病情稳定后送上级医院行主动脉内带膜支架置入腔内隔绝术，均手术成功。28例AD病人住院存活19例(67.86%)，死亡9例(32.14%)。
2 讨 论
AD是指循环血液进入主动脉中层形成的血肿，是病死率最高的心血管病之一。其临床表现无特征性，易与急性心肌梗死等胸腹部疼痛性疾病相混淆，具有误诊率高、病死率高的特点。早期诊断、尽快进行合理治疗是影响预后最重要的因素。
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2.1发病机制一般认为主动脉内膜、中层变性与高血压是发病的两个基本因素。中老年病人中，发病因素主要为高血压，占76.1%，本组28例病人中合并高血压者23例(82.14%)。动脉高压可使动脉内膜撕裂，血液直接进入裂口冲击动脉壁，使动脉壁分离，形成主动脉夹层。同时由于中老年人的年龄因素，主动脉中层弹力纤维退行性变，是主动脉夹层形成的基础。在年轻AD病人中，主动脉夹层的病因以马凡综合征等结缔组织疾病为主。本组马凡综合征3例(10.71%)，以年轻病人为主。
2.2临床表现①疼痛：为剧烈胸痛和(或)腰、腹痛。疼痛性质为刀割样、撕裂样，常难以忍受，多伴面色苍白、大汗淋漓，其疼痛特点是突然发生。本组28例病人中，18例(64.29%)首发症状是突发剧痛，镇静镇痛效果较差；②高血压：不少病人原有高血压病，因剧痛使血压更高；③心血管症状：如主动脉瓣关闭不全、脉搏改变等。由于病变累及的范围不同，临床表现呈多样性及复杂性。
2.3影像学诊断 影像学检查对诊断AD有决定性意义。X线胸片在多数病例无特征性改变。超声诊断主动脉夹层的特异性和准确性较高，且具有无创、可重复等优点，本组超声检查阳性率为75.00%(18/24)。螺旋CT和MRI均能区别真假腔，显示破入口，敏感性和特异性均很高，本组螺旋CT检查阳性率为85.71%(18/21)，MRI阳性率100.00%(18/18)。目前MRI被确认是主动脉夹层诊断新的金标准。总之，超声、螺旋CT和MRI在诊断AD时各有优势，3种技术联合应用，有助于快速诊断和定位。
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2.4误诊分析AD误诊率较高，特别是早期。本组早期误诊13例，首诊误诊率达46.43%。分析本组误诊原因有以下几点：①临床医师对本病认识不足；②询问病史及体检欠细致；③对以腹痛为首发症状的病例，诊断思路过于狭窄；④因器械的敏感性或检查人员的检测水平引起误诊；⑤对检查结果不能全面综合分析；⑥主动脉夹层表现多样化，可表现为腹痛、呕吐、便血及短暂脑缺血症状，在客观上易造成误诊。应吸取以下教训：对于有剧烈胸痛伴高血压的病人，应注意鉴别急性心肌梗死(AMI)、急性肺栓塞及主动脉夹层，尤其是在确诊AMI前必须排除本病，因溶栓治疗会加重本病。临床医生应注意，在发病时如出现剧烈胸痛及沿肩胛两侧向下的撕裂样疼痛，镇静镇痛药不能缓解；疼痛伴休克样症状，但血压不低；短期内出现主动脉瓣、二尖瓣关闭不全的体征，或伴心力衰竭；突发急腹症、急性肾衰竭、偏瘫、昏迷等，尤其同时有高血压时，应考虑AD的可能，并及时行影像学检查以减少误诊、漏诊。
2.5早期积极处理是治疗成功的关键 对诊断或疑为AD病人，无论夹层位置如何，均应立即采取适当治疗，可使住院的总病死率降至18%～27%。本组28例AD病人一经诊断，立即绝对卧床休息，密切监测心电、血压、尿量等，给予镇静、止痛、降压、抑制心肌收缩力等药物治疗。本组死亡9例，总病死率32.14%，较文献报道稍高，与早期本院不能进行及时外科手术有关。deBakey Ⅰ型、Ⅱ型病人有条件时应果断早期施行急诊手术，以挽救病人生命。对于deBakeyⅢ型病人，急性期应首先内科治疗。近年主动脉腔内隔绝术在deBakeyⅢ型治疗中取得了重大进展，可显著降低病人的病死率。本组有3例在我院积极内科治疗、病情稳定后送上级医院行主动脉内带膜支架置入腔内隔绝术，均手术成功。
AD的临床表现多样，临床医师必须特别注意AD的3个不相符：①胸痛与心电图表现不相符；②症状和体征不相符；③血压与休克表现不相符。根据病情，及早选择或联合应用MRI、螺旋CT、超声心电图等影像学检查是十分必要的。, 百拇医药(李晚泉 陈云辉 方长庚)