妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病21例分析
李国芸 王灵彬 王倩青
摘要：目的 探讨严重妊娠期高血压痰病并发脑血管疾病的病因、发病机制、临床特点、预后及预防。方法 对新乡市中心医院院产科1997年1月—2006年12月收治的21例严重妊娠期高血压疾病并发脑血管痰病病人的临床资料进行回顾性分析。结果 并发脑血管疾病的发生率为1.44%，且多产、高龄孕妇易发生；妊娠缺血性脑血管疾病9例(9/21)；上矢状窦静脉血栓形成7例(7/21)：妊娠出血性脑血管疾病5例(5/21)。21例病人中15例临床治愈，4例遗留轻偏瘫，死亡2例(为大面积脑梗死、脑出血)。结论 并发脑血管疾病的病因为血管痉挛、血压增高和凝血功能障碍；应予以定期监测凝血功能及血栓前状态各指标等，给予预防性治疗。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的最根本措施。
关键词：妊娠期高血压；脑血管疾病；凝血功能
中图分类号：R714.24 R255.3 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2007)07-0654-02
妊娠期高血压疾病是妊娠期特发性疾病，我国发病率为9.40%，严重先兆子痫及子痫的发病率为0.2%。妊娠期高血压疾病死亡的主要原因是脑血管意外，包括脑出血、脑梗死、脑水肿。妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病近年来常有报道，因其发病突然，致残率和病死率均高，故应引起广大产科医师的重视。本研究对21例严重妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病病例资料进行了回顾性分析，目的在于了解妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病的病因和发病机制，从而为该类疾病的正确诊断、治疗和预防提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料21例人选病例均为新乡市中心医院产科1997年1月—2006年12月收治的严重妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病病人，同期重度子痫前期、子痫期及慢性高血压并发子痫前期病例共1.460例，发生率为1.44%。21例病人中，年龄21岁～42岁，平均32.8岁；初产妇4例，经产妇17例；单胎妊娠19例，双胎妊娠2例；严重妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病发病时间妊娠≤32周3例，32周～37周10例，≥37周2例，产后6例。
1.2 诊断标准 妊娠期高血压疾病诊断标准参照《妇产科学》，既往无肾病史，均经神经内科确诊，具有典型神经定位体征，并经影像学检查确诊，参照《神经病学》的诊断标准，确立诊断。
1.3 临床表现 临床上均有严重妊娠期高血压疾病的症状、体征，血压(160～220)/(110～150)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，24h尿蛋白>5g，低蛋白血症，水肿(++++)，其中合并贫血12例；入院前有不同程度眩晕、头痛、胸闷、视物不清或视物模糊等症状。在治疗过程中逐渐出现头痛、眩晕20例，呕吐18例，意识障碍13例，癫痫发作8例，语言不流利6例，双眼视乳头水肿17例，眼球活动障碍、瞳孔对光反应消失2例，偏瘫6例，双下肢瘫1例，单下肢瘫3例，病理反射阳性9例。实验室检查：周围白细胞9/L，9例，>10×109/L者12例；腰椎穿刺11例，示脑脊液压力升高(21～41)mmHg20，9例，蛋白增高7例，白细胞增多7例，红细胞增多6例。
1.4 治疗 一般措施包括吸氧、冰敷保护脑组织。药物治疗在应用硫酸镁解痉、酚妥拉明和(或)硝酸甘油降压治疗严重妊娠期高血压疾病的基础上，对于妊娠缺血性脑血管疾病及颅内静脉窦血栓形成病例，分别给予病因治疗，甘露醇脱水降颅压；超早期尿激酶溶栓治疗；肝素或低分子肝素钙抗凝；低分子右旋糖酐降低血液黏稠度，疏通微循环；肠溶阿司匹林抗血小板聚集；维护脑细胞营养及抗感染、对症治疗。对于妊娠出血性脑血管疾病，除控制血压外，积极控制脑水肿，降低颅内压，预防并发症的发生。本研究中有1例孕36周合并脑出血病人，剖宫产同时行开颅血肿清除术。
1.5 终止妊娠方式 利凡诺引产2例，会阴神经阻滞麻醉、侧切、阴道分娩2例，采用全身麻醉剖宫产17例。孕期并发上矢状窦静脉血栓病例经内科积极治疗同时终止妊娠；妊娠缺血性和出血性脑血管疾病均按急诊处理。
2 结果
21例中妊娠缺血性脑血管疾病9例(9/21)，其中脑血栓形成7例，脑cT和(或)磁共振成像(MRI)扫描，梗死的低密度灶位于基底核或放射冠区5例(大面积梗死1例，延髓梗死1例)，腔隙性梗死2例；孕期发生2例，产后7例。上矢状窦静脉血栓形成7例(7/21)，孕期1例，产后6例。妊娠出血性脑血管疾病5例(5/21)，其中脑出血4例，蛛网膜下隙出血1例；孕期3例，产后2例。21例全部为高龄多产孕妇，年龄35岁～42岁。临床治愈15例，无任何肢体功能缺损，复查脑CT和(或)MRI扫描病灶消失，遗留轻偏瘫4例；死亡2例(为大面积脑梗死1例，脑出血1例)。
3 讨论
3.1 脑血管疾病的发病情况 美国脑卒中、颅内栓塞发病率分别为17.7/百万及11.4/g万。本组资料中严重娠期高血压疾病并发脑血管疾病的发生率为1.44%，明显高于正常人群的发病率，且两胎以上孕妇、高龄孕妇发病率较高，提示对多产、高龄孕妇更应引起注意。
3.2 妊娠期血液系统改变妊娠期血液处于高凝状态，部分凝血因子如Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ均有增加，妊娠晚期凝血酶原时间(PT)及凝血活酶时间轻度缩短，血浆纤维蛋白原含量较非孕期增加50%，这些改变为产后胎盘附着面止血提供了物质基础，同时也形成了血栓形成的血流动力学基础。妊娠期高血压疾病病人常存在凝血与纤溶系统的平衡紊乱，存在明显血栓前状态。血浆PT明显缩短，血管性血友病因子(vWF)、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)、凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT)等均高于正常非妊娠者及正常妊娠者，且随病情加重，提示内皮细胞损伤严重。因此，及早监测上述指标含量变化，对判断妊娠期高血压疾病病人血栓形成危险及病情轻重有重要的参考价值。
3.3 脑血管疾病的发病机制及预后 严重妊娠期高血压疾病并发缺血性脑血管疾病的孕妇，部分病人有局灶性神经功能缺损症状和影像学异常，大部分仅表现为数日至数周的可逆性神经功能缺损和神经影像学改变，而无真正的脑组织缺血性坏死；脑血栓、脑水肿发生与脑血管痉挛、血压快速升高、血管自动调节能力丧失和血-脑脊液屏障破坏有关。颅内静脉窦血栓形成最常见的部位为上矢状窦，这与上矢状窦的解剖结构有关；另外，大脑上静脉注入窦内血流方向与上矢状窦相反，上矢状窦壁凹凸不平，血液在其内流速缓慢、迂曲、回旋，也是血栓易于形成的原因；本病多发生于产后1周～3周，如治疗及时，预后较好。并发出血性脑血管疾病的危险性明显增加，预后较差，死于子痫的孕产妇尸检80%有脑出血，为严重高血压及血管痉挛导致自动调节控制丧失和血管壁破裂引起，凝血功能障碍也起一定作用；少数病人如合并有先天性脑血管畸形、凝血机制障碍，在血压不很高的情况下也可有脑出血；脑实质出血轻者仅见淤点，重者呈大片状，出血部位多见于双顶叶、枕叶皮质及皮质下区，其次为基底核和矢状窦，血液还可传人脑室系统。
3.4 产科处理 治疗中应首先消除脑水肿；终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的最根本措施。并发脑血管意外，无论是脑出血或脑梗死，一经确诊，应立即在全身麻醉下行剖宫产术，同时应根据出血部位、出血量、意识状态、全身状况决定是否外科治疗，若颅内血肿>30mL，应在解痉、降压、脱水基础上开颅清除血肿；并发上矢状窦静脉血栓病例积极内科治疗同时终止妊娠。本研究中有2例孕26周行引产术，术后继续内科治疗，痊愈出院。
3.5 预防 做好孕期保健，营养均衡，控制体重，适当增强活动；对于严重妊娠期高血压疾病病人定期监测凝血功能及血栓前状态各项指标，如PT明显缩短，vWF，GMP-140，TAT含量均增高，应给予肝素或低分子肝素钙、低分子右旋糖酐及肠溶阿司匹林(100mg)预防性治疗；治疗高血压是预防脑出血的关键。新近从脑出血病例分析发现，致死的最高平均动脉压为128mmHg，有效的降压治疗可降低脑出血的危险；在治疗过程中出现头痛、抽搐、继发意识及肢体运动障碍病人，应考虑脑血管疾病，及时请神经内科会诊，辅以头颅CT、MRI检查，力争做到早诊断、早治疗。
(本文编辑 王雅洁), http://www.100md.com(李国芸等)
摘要：目的 探讨严重妊娠期高血压痰病并发脑血管疾病的病因、发病机制、临床特点、预后及预防。方法 对新乡市中心医院院产科1997年1月—2006年12月收治的21例严重妊娠期高血压疾病并发脑血管痰病病人的临床资料进行回顾性分析。结果 并发脑血管疾病的发生率为1.44%，且多产、高龄孕妇易发生；妊娠缺血性脑血管疾病9例(9/21)；上矢状窦静脉血栓形成7例(7/21)：妊娠出血性脑血管疾病5例(5/21)。21例病人中15例临床治愈，4例遗留轻偏瘫，死亡2例(为大面积脑梗死、脑出血)。结论 并发脑血管疾病的病因为血管痉挛、血压增高和凝血功能障碍；应予以定期监测凝血功能及血栓前状态各指标等，给予预防性治疗。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的最根本措施。
关键词：妊娠期高血压；脑血管疾病；凝血功能
中图分类号：R714.24 R255.3 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2007)07-0654-02
妊娠期高血压疾病是妊娠期特发性疾病，我国发病率为9.40%，严重先兆子痫及子痫的发病率为0.2%。妊娠期高血压疾病死亡的主要原因是脑血管意外，包括脑出血、脑梗死、脑水肿。妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病近年来常有报道，因其发病突然，致残率和病死率均高，故应引起广大产科医师的重视。本研究对21例严重妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病病例资料进行了回顾性分析，目的在于了解妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病的病因和发病机制，从而为该类疾病的正确诊断、治疗和预防提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料21例人选病例均为新乡市中心医院产科1997年1月—2006年12月收治的严重妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病病人，同期重度子痫前期、子痫期及慢性高血压并发子痫前期病例共1.460例，发生率为1.44%。21例病人中，年龄21岁～42岁，平均32.8岁；初产妇4例，经产妇17例；单胎妊娠19例，双胎妊娠2例；严重妊娠期高血压疾病并发脑血管疾病发病时间妊娠≤32周3例，32周～37周10例，≥37周2例，产后6例。
1.2 诊断标准 妊娠期高血压疾病诊断标准参照《妇产科学》，既往无肾病史，均经神经内科确诊，具有典型神经定位体征，并经影像学检查确诊，参照《神经病学》的诊断标准，确立诊断。
1.3 临床表现 临床上均有严重妊娠期高血压疾病的症状、体征，血压(160～220)/(110～150)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，24h尿蛋白>5g，低蛋白血症，水肿(++++)，其中合并贫血12例；入院前有不同程度眩晕、头痛、胸闷、视物不清或视物模糊等症状。在治疗过程中逐渐出现头痛、眩晕20例，呕吐18例，意识障碍13例，癫痫发作8例，语言不流利6例，双眼视乳头水肿17例，眼球活动障碍、瞳孔对光反应消失2例，偏瘫6例，双下肢瘫1例，单下肢瘫3例，病理反射阳性9例。实验室检查：周围白细胞9/L，9例，>10×109/L者12例；腰椎穿刺11例，示脑脊液压力升高(21～41)mmHg20，9例，蛋白增高7例，白细胞增多7例，红细胞增多6例。
1.4 治疗 一般措施包括吸氧、冰敷保护脑组织。药物治疗在应用硫酸镁解痉、酚妥拉明和(或)硝酸甘油降压治疗严重妊娠期高血压疾病的基础上，对于妊娠缺血性脑血管疾病及颅内静脉窦血栓形成病例，分别给予病因治疗，甘露醇脱水降颅压；超早期尿激酶溶栓治疗；肝素或低分子肝素钙抗凝；低分子右旋糖酐降低血液黏稠度，疏通微循环；肠溶阿司匹林抗血小板聚集；维护脑细胞营养及抗感染、对症治疗。对于妊娠出血性脑血管疾病，除控制血压外，积极控制脑水肿，降低颅内压，预防并发症的发生。本研究中有1例孕36周合并脑出血病人，剖宫产同时行开颅血肿清除术。
1.5 终止妊娠方式 利凡诺引产2例，会阴神经阻滞麻醉、侧切、阴道分娩2例，采用全身麻醉剖宫产17例。孕期并发上矢状窦静脉血栓病例经内科积极治疗同时终止妊娠；妊娠缺血性和出血性脑血管疾病均按急诊处理。
2 结果
21例中妊娠缺血性脑血管疾病9例(9/21)，其中脑血栓形成7例，脑cT和(或)磁共振成像(MRI)扫描，梗死的低密度灶位于基底核或放射冠区5例(大面积梗死1例，延髓梗死1例)，腔隙性梗死2例；孕期发生2例，产后7例。上矢状窦静脉血栓形成7例(7/21)，孕期1例，产后6例。妊娠出血性脑血管疾病5例(5/21)，其中脑出血4例，蛛网膜下隙出血1例；孕期3例，产后2例。21例全部为高龄多产孕妇，年龄35岁～42岁。临床治愈15例，无任何肢体功能缺损，复查脑CT和(或)MRI扫描病灶消失，遗留轻偏瘫4例；死亡2例(为大面积脑梗死1例，脑出血1例)。
3 讨论
3.1 脑血管疾病的发病情况 美国脑卒中、颅内栓塞发病率分别为17.7/百万及11.4/g万。本组资料中严重娠期高血压疾病并发脑血管疾病的发生率为1.44%，明显高于正常人群的发病率，且两胎以上孕妇、高龄孕妇发病率较高，提示对多产、高龄孕妇更应引起注意。
3.2 妊娠期血液系统改变妊娠期血液处于高凝状态，部分凝血因子如Ⅱ，Ⅴ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ均有增加，妊娠晚期凝血酶原时间(PT)及凝血活酶时间轻度缩短，血浆纤维蛋白原含量较非孕期增加50%，这些改变为产后胎盘附着面止血提供了物质基础，同时也形成了血栓形成的血流动力学基础。妊娠期高血压疾病病人常存在凝血与纤溶系统的平衡紊乱，存在明显血栓前状态。血浆PT明显缩短，血管性血友病因子(vWF)、血小板α-颗粒膜蛋白(GMP-140)、凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT)等均高于正常非妊娠者及正常妊娠者，且随病情加重，提示内皮细胞损伤严重。因此，及早监测上述指标含量变化，对判断妊娠期高血压疾病病人血栓形成危险及病情轻重有重要的参考价值。
3.3 脑血管疾病的发病机制及预后 严重妊娠期高血压疾病并发缺血性脑血管疾病的孕妇，部分病人有局灶性神经功能缺损症状和影像学异常，大部分仅表现为数日至数周的可逆性神经功能缺损和神经影像学改变，而无真正的脑组织缺血性坏死；脑血栓、脑水肿发生与脑血管痉挛、血压快速升高、血管自动调节能力丧失和血-脑脊液屏障破坏有关。颅内静脉窦血栓形成最常见的部位为上矢状窦，这与上矢状窦的解剖结构有关；另外，大脑上静脉注入窦内血流方向与上矢状窦相反，上矢状窦壁凹凸不平，血液在其内流速缓慢、迂曲、回旋，也是血栓易于形成的原因；本病多发生于产后1周～3周，如治疗及时，预后较好。并发出血性脑血管疾病的危险性明显增加，预后较差，死于子痫的孕产妇尸检80%有脑出血，为严重高血压及血管痉挛导致自动调节控制丧失和血管壁破裂引起，凝血功能障碍也起一定作用；少数病人如合并有先天性脑血管畸形、凝血机制障碍，在血压不很高的情况下也可有脑出血；脑实质出血轻者仅见淤点，重者呈大片状，出血部位多见于双顶叶、枕叶皮质及皮质下区，其次为基底核和矢状窦，血液还可传人脑室系统。
3.4 产科处理 治疗中应首先消除脑水肿；终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的最根本措施。并发脑血管意外，无论是脑出血或脑梗死，一经确诊，应立即在全身麻醉下行剖宫产术，同时应根据出血部位、出血量、意识状态、全身状况决定是否外科治疗，若颅内血肿>30mL，应在解痉、降压、脱水基础上开颅清除血肿；并发上矢状窦静脉血栓病例积极内科治疗同时终止妊娠。本研究中有2例孕26周行引产术，术后继续内科治疗，痊愈出院。
3.5 预防 做好孕期保健，营养均衡，控制体重，适当增强活动；对于严重妊娠期高血压疾病病人定期监测凝血功能及血栓前状态各项指标，如PT明显缩短，vWF，GMP-140，TAT含量均增高，应给予肝素或低分子肝素钙、低分子右旋糖酐及肠溶阿司匹林(100mg)预防性治疗；治疗高血压是预防脑出血的关键。新近从脑出血病例分析发现，致死的最高平均动脉压为128mmHg，有效的降压治疗可降低脑出血的危险；在治疗过程中出现头痛、抽搐、继发意识及肢体运动障碍病人，应考虑脑血管疾病，及时请神经内科会诊，辅以头颅CT、MRI检查，力争做到早诊断、早治疗。
(本文编辑 王雅洁), http://www.100md.com(李国芸等)