锥颅或钻孔置管引流治疗外伤性颅内血肿疗效观察
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摘要：目的 观察锥颅或钻孔并置管尿激酶冲洗引流法治疗外伤性颅内血肿的疗效。方法 对147例颅内血肿病人，利用锥颅或钻孔法抽取出部分血肿，然后血肿腔内置管引流，尿激酶2×104U冲洗保留2 h后开放引流(3～7)d。结果 手术后比手术前颅内压(ICP)明显降低，颅脑CT中线移位减轻，基底池形态改善；3个月后行格拉斯哥(GCS)评分：恢复良好104例(70.7%)，轻残22例(15.0%)，重残19例(12.9%)，植物生存0例，死亡2例(1.4%)。结论 锥颅或钻孔并置管尿激酶冲洗引流法治疗颅内血肿安全有效。
关键词：颅內血肿；微创；尿激酶；锥颅；钻孔
中图分类号：R651.1 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2007)10-1019-02
为了遵循神经外科手术的微创原则，我院自2002年1月～2006年12月共用锥颅或钻孔并置管尿激酶冲洗引流治疗颅内血肿147例，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例共147例，男102例，女45例；年龄(3～81)岁，平均43.4岁；损伤原因：车祸73例，打击伤28例，摔伤21例，坠落伤25例；所有病例均行头颅CT检查证实：硬膜外血肿96例，硬膜下血肿30例，脑内血肿21例。术前格拉斯哥(CCS)评分：(5～8)分21例；(9～12)分75例，(13～15)分51例；手术时间：外伤后(2～5)d 109例，(5～14)d 38例；锥颅法82例，钻孔法65例。
1.2 手术方法 遵循立体定向的原则，根据术前CT影像进行体表血肿定位，以血肿中心为靶点，局部麻醉，避开翼点、静脉窦、外侧裂血管等部位，锥颅者尽量抽取血肿量的1/3左右，钻孔者可扩大骨孔2 cm，尽量清除可视血肿，放置并固定引流管(留有2个侧孔)，之后尿激酶2×104 U加4 mL生理盐水每日冲洗1次，保留2 h后开放引流，引流(3～7)d。对于血肿量偏大，可以钻2孔行对冲引流。
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1.3 观察指标 ①术前、术后3 d、术后7 d颅内压(ICP，通过腰椎穿刺获得)：⑨术前、术后7 d头颅CT改变，包括脑中线移位程度、基底池形态改变，中线移位程度按min为单位测定，基底池形态分为正常、受压、消失3种；③外伤后3个月行GCS评分。
1.4 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件进行处理。
2 结 果
2.1 术前、术后颅内压(ICP)改变 ICP术前ICP(251.5±40.6)mmH2O，术后3 d ICP为(206.3±38.7)mmH2O，术后7 d ICP为(165.8±33.4)mmH2O，应用配对t检验，术后3d ICP明显低于术前ICP(P<0.001)，术后7dICP明显低于术前ICP(P<0.001)；术后7 d ICP明显低于术后3 d ICP(P<0.001)。
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2.2 术前、术后头颅CT中线移位改变 术前CT中线移位程度中位数(M)＝7.0 mm，四分位间距(QR)=2.0 mm；术后CT中线移位程度中位数(M)＝1.0 mm，四分位间距(QR)＝1.0mm；术后CT中线移位程度较术前明显减小(P<0.05)。
2.3 手术前后CT基底池形态改变(见表1)
2.4 外伤后3个月GCS评分 恢复良好104例(70.7%)，轻残22例(15.0%)，重残19例(12.9%)，植物生存0例，死亡2例(1.4%)。死亡原因均为肺部感染。
3 讨 论
颅内血肿是脑外伤中最常见和最危险的继发性病变，发病率占闭合性颅脑损伤的1/10，重型损伤中约半数存在颅内血肿，由于血肿本身及周围脑水肿存在，大多有颅内压增高，常需外科处理。传统的手术治疗是骨辦开颅血肿清除术。但手术创伤大、时间长、出血多、并发症多、费用高，年老体弱及合并其他重要脏器功能不全者往往不能耐受。近年CT广泛应用于临床，常可明确血肿的部位、大小和脑损伤情况，并能动态地观察血肿的变化；随着神经外科微创技术快速发展，越来越多的人提倡钻孔或锥颅血肿抽吸尿激酶灌注引流法治疗颅内血肿。但具体的手术指证、手术时机及疗效判定尚无统一标准，有待于进一步探讨。
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3.1 手术适应证和禁忌证 适应证：目前较为一致的观点为，①病人意识清醒或呈嗜睡状，GCS≥9分；②病情稳定，颅内高压症状不明显，无脑疝征象；③幕上血肿量>30 mL；④CT中线移位<10 mm。笔者认为病情发展慢、病情稳定这一前提条件十分重要，在出现恶性颅内压增高前进行微创手术，遏制了病情的进展。血肿量不应机械地成为微创治疗的限制，其界限可酌情上调，血肿量偏大者可以采用两点对冲引流。本组病例有45例(30.6%)超过80 mL，采用钻孔尿激酶溶解引流术取得了良好的效果。禁忌证：①有脑疝或早期脑疝表现者，但可以作为开颅前的急救手段；②合并严重脑挫裂伤、脑水肿较重，中线严重偏移者；③翼点处骨折致脑膜中动脉主干或其分支近端撕裂出血或凹陷骨折板障严重出血所致急性硬膜外血肿；④凝血机制障碍者。
3.2 手术时机 微创手术时机无统一标准，大多学者认为应在病情稳定(24～72)h后进行。理由：①血管自凝能力低，易致出血；②血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作用；③微创手术不能直视下止血，过早干预易加重病情；④继发性脑水肿一般在外伤出血后(3～5)d加重。因此，认为伤后72 h进行微创手术较为安全，过早容易再出血，过迟则容易出现血肿机化和颅内压增高，本组病例均在伤后72 h进行。
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3.3 疗效评价 以手术前后颅内压改变和头颅CT改变判宁为近期疗效，把外伤后3个月GCS评分判定为远期疗效。本组病例术后颅内压基本可以控制在(220～250)mmH2O以内；术后ICP较术前明显降低；术后头颅CT基底池形态较术前明显改善；中线移位程度明显减小；外伤后3个月GOS评分：恢复良好104例(70.7%)，锥颅或钻孔置管尿激酶引流治疗外伤性颅内血肿疗效确切。
3.4 治疗体会 ①严格掌握适应证和禁忌证；②钻孔或锥颅定位要准确；③出现病情加重，及时开颅手术；④动态CT检查，了解血肿变化；⑤尿激酶冲洗过程无菌操作，预防感染；⑥钻孔法更适合于硬膜下血肿病例；⑦对年老体弱、合并重要器官功能不全、不能耐受全身麻醉和手术的病人尤为适宜；⑧该方法局部麻醉下进行，住院时间短，经济费用低。操作简单，更适用于基层医院进行。
本文编辑 郭怀印, http://www.100md.com(王建宝 李长茂 闫淑霞)