73例急性心肌梗死病人经尿激酶溶栓的效果分析
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摘要：目的 研究急性心肌梗死(AMI)病人溶栓治疗效果的影响因素。方法 序贯入选1996年6月—2003年12月收治的AMI，并接受尿激酶溶栓的病人。对其临床资料进行回顾性分析。结果 入选病人73例，其中溶栓再通45例，未通28例。多因素Logistic回归分析显示：溶栓开始时间、高血脂病史、高血压病史、高密度脂蛋白胆固醇是影响溶栓疗效的独立相关因素。结论 定性评价上述临床指标有助于判断AMI溶栓疗效。
关键词：心肌梗死，急性；溶栓治疗；多因素分析
中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2007)12-1278-03
急性心肌梗死(acute myocardLd infarction，AMI)是冠心病的一种严重类型，不接受再灌注治疗的AMI病人住院病死率高达12%～14%。许多大型随机临床试验显示与安慰剂相比，溶栓治疗可使30d的病死率降至7%左右。既往对于AMI病人溶栓影响因素的研究，在以下几个方面取得较统一的认识：溶栓开始的时间、溶栓药物的种类及剂量、心肌梗死的面积、病人的一般状况，而对于病人的血压、血脂、血糖对AMI病人溶栓的影响则不太一致。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1999年6月—2003年12月山西医科大学第一医院心内科收住的经尿激酶溶栓的AMI病人73例，尿激酶用量均为1.5×106U，并排除伴有肝肾功能异常，脑血管疾患及其他血栓性疾病的病人，以及心功能在Killip分级Ⅲ、级及以上者。
1.2 观察指标 统计所观察病人的年龄、性别、发病距溶栓开始的时间、高血压病史、高血脂病史、糖尿病病史、吸烟史、心肌梗死的部位、血脂情况(于入院次日取清晨空腹血测得)。应用AMI溶栓再通的间接指标判断其溶栓是否成功。
1.3 统计学处理 全部数据用SPSSl3.0统计软件分析。经正态性检验，符合正态分布的计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示。组间比较用成组t检验，计数资料用x6检验。单因素分析，P<0.05为差异有统计学意义。多因素分析用LO-gistic回归分析，入选与删除标准为。a=0.15。
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2 结 果
2.1 单因素分析(见表1、表2)
2.2 多因素Logistic回归分析结果(见表3) 多因素分析结果：对性别、年龄、心肌梗死部位、吸烟史、溶栓开始时间、高血脂病史、高血压病史、糖尿病史、血脂情况作逐步回归、最后在方程中的变量有溶栓开始时间、高血脂病史、高血压病史、HDL-C。由表3可看出IDL-C是AMI溶栓再通的促进性因素，HDL-C的OR值是0.405，表明HDL-C每上升一个单位，AMI溶栓未通的风险概率减少到0.405倍(40.5%)；溶栓开始时间、高血脂病史、高血压病史是AMI溶栓未通的促进性因素，溶栓开始时间的OR值是3.130，表示溶栓开始时间每延迟1h，溶栓未通的概率增加到3.130倍，高血压病史的OR值是1.225，表示有高血压病史的病人溶栓未通的风险概率是没有高血压病史病人的1.225倍，高血脂病史的OR值是1.690，表示有高血脂病史的病人溶栓未通的风险概率是没有高血脂病史病人的1.690倍。因此，临床医师可以预测，有高血脂病史、高血压病史、HDL-C值较低的病人溶栓治疗的效果差，反之则溶栓效果较好，溶栓开始的时间越早，效果越好。
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3 讨 论
ST段抬高AMI冠状动脉内闭塞性血栓发生率高达90%，依据我国的国情对ST段抬高AMI的治疗仍以溶栓治疗为主。溶栓治疗的效果不仅与所用药物的种类及剂量有关而且与病人的病情轻重有关，“时间就是心肌，时间就是生命”的说法也早已被人们认可，那么有无其他的溶栓的影响因素呢?本研究得出的结论是有相对较强的影响因素是高血脂病史、高血压病史、HDL-C，其中前两者是负性的影响因素，而后者则是其值越低溶栓效果越差。可能的机制是高血脂以及高血压及低HDL可影响到机体的纤溶系统。纤溶酶原激活物抑制剂1(PAl-1)是体内主要的纤溶抑制剂，有研究发现溶栓抵抗与PAl-1活性高密切相关。高脂血症除了通过血脂本身损伤血管内皮细胞外，尚可通过增加PAl-1活性。降低组织型纤溶酶原激活物(t-PA)活性而降低纤溶功能。有研究显示，血浆PAI-1水平、活性与血浆三酰甘油水平正相关；也有研究发现，高脂血症病人血小板的活化加强，与血脂正常者在同样的血管壁损伤处形成的血栓相比。高脂固醇血症病人在血管壁损伤处形成的血栓增加。研究表明AMI时血脂存在动态变化，此时测定的血脂水平不能代表病人平时的脂代谢紊乱。但HDL-C水平则无明显变化。Ren等发现LDL-C和糖化的LDL-C可以减少t-PA的生成而增加PAl-1的生成，但HDL-C能消除这种作用，并使内皮细胞恢复正常的t-PA和PAl-1的释放。同时HDL-C能抑制纤维蛋白原与血小板GPⅢa/Ⅱb的结合。Wall等通过对高血压病人和血压正常者的纤溶指标的对比观察，认为高血压病病人存在纤溶系统功能异常，高血压也可使血浆PAl-l水平的增高，使纤溶活性下降。长期吸烟使纤溶系统的潜在激活能力下降，可能与吸烟致血管内皮细胞损伤有关。无高血脂病史、高血压病史、吸烟史及高密度脂蛋白不低于正常值时，考虑溶栓再通的效果可能较好而溶栓更积极，反之则要更慎重一些，从而对AMI病人作一个溶栓效果总体的评价，提高溶栓病人的获益/风险。
作者简介：赵宇卉(1966—)，现为山西医科大学在读硕士研究生(邮编：030001)；陈还珍，工作于山西医科大学第一医院；王兆宏、李小茵，工作于山西中医学院中西医结合医院。
(本文编辑 郭怀印), 百拇医药(赵宇卉 陈还珍 王兆宏 李小茵)