米力农在风湿性心脏瓣膜病心功能不全中的应用价值(1)
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摘要：目的观察米力农在风湿性心脏瓣膜病心功能不全中的疗效和临床应用价值。方法64 例风湿性心脏瓣膜病心功能不全患者入院后应用米力农，首次剂量以50 μg/kg 为负荷剂量10 min内静脉推注完毕。继之以(0.375~0.75) μg/(kg·min)的速度维持，根据病情应用7 d～10 d，治疗前后利用彩色多普勒心脏超声诊断仪评估患者的心功能，以及观察临床症状改善情况。结果应用米力农后显效47例，有效13例，无效4例，总有效率为93.8% ；治疗前后每搏量(SV)、每分输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(LVEF)有明显改善(P<0.05)。结论米力农对于风湿性心脏瓣膜病心功能不全患者是一种相对安全,而且有效的药物，不良反应相对较少。
关键词:米力农 风湿性心脏瓣膜病 心功能不全
中图分类号：R542.5R256.2文献标识码：C文章编号：1672-1349(2011)05-0615-02
在欧美等发达国家，冠状动脉粥样硬化性疾病、扩心肌病和心脏瓣膜性疾病是发生心力衰竭的主要病因，根据2008年欧洲心力衰竭(HF)指南统计显示，大约有70%的心力衰竭患者以冠心病为主要基础病变[1]。然而据我国人口统计学调查和心衰疾病谱显示，与国外不同，风湿性心脏瓣膜病、高血压以及冠心病是心力衰竭的主要发病原因，尤其是在我国经济不发达或广大农村贫穷地区，因为风湿性心脏瓣膜病而引起的心功能不全，在我国现阶段仍然占有重要地位。传统经典的心力衰竭患者长期药物治疗方案通常由四类药物组成，分别是洋地黄类、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β-受体阻滞剂。米力农作为磷酸二酯酶Ⅲ抑制药物，具有正性肌力、扩张肺血管和冠状动脉的作用。近年来主要用于肺动脉高压及心脏术后低心排的治疗。2008年1月—2010年10月，临床采用米力农治疗风湿性心脏瓣膜病心功能不全患者64例，疗效满意，现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料64例患者，男26例，女38例，年龄39岁～77岁(47岁±21岁)；二尖瓣疾病33 例，主动脉瓣疾病9 例，联合瓣膜病22 例。均未合并冠心病及肝肾功能不全和凝血功能障碍，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级为Ⅲ级～Ⅵ级。
1.2临床表现患者均有不同程度心慌、气紧、口唇发绀、下肢水肿。56例患者存在咳血、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、两肺湿啰音、肝颈征阳性、肝肿大，21例患者存在胸腔、腹腔积液。2例患者咳血。
1.3治疗方法患者入院后卧床休息，心电监护，吸氧，低盐饮食，口服利尿剂、ACEI等药物治疗，病情允许的情况下原则上不使用洋地黄等正性肌力药物，治疗前后用药基本保持不变。米力农首次剂量以50 μg/kg为负荷剂量，10 min内静脉推注完毕。继以0.375μg/(kg·min)～0.75 μg/(kg·min)的速度维持，根据患者血压及心率变化调整速度，视病情应用7 d～10 d，观察治疗前后患者症状改善情况。
1.4观察指标使用米力农前后均进行血常规、肝肾功能、心电图和心脏彩超等检查，治疗前后均由同一位超声科高年资医师操作，观察每搏量(SV)、每分输出量(CO)、心脏指数(CI)、射血分数(LVEF)、心率(HR)的变化。
1.5疗效评定标准参考NYHA心功能分级。显效:心功能改善2级或以上；有效:心功能改善1级；无效:心功能改善不到1级，加重或死亡。
1.6统计学处理采用SPSS 13.0统计软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验。
2结果
2.1症状改善情况应用米力农治疗7 d～10 d后，全部患者心慌、气紧、呼吸困难症状明显减轻，心率减慢和肺部啰音减少或消失。
2.2临床疗效心功能改善显效47例(73.4%)，有效13例(20.3%)，无效4例(6.3%)，总有效率为93.8%。
2.3超声心动图指标(见表1)2.4不良反应治疗过程中有2例出现阵发性室上性心动过速，药物对症处理后消失；1例出现头晕，米力农减量后症状消失；1例血压轻度下降，但与治疗前比较差异无统计学意义。血小板计数、肝肾功能与治疗前比较差异无统计学意义。
3讨论
HF是多病因引起的临床综合征，也是各种严重心脏疾病的最后共同通道，主要表现为心泵功能障碍，以及体肺循环充血和钠水潴留[2]。
目前全世界范围内心力衰竭患者总数已经达到2 250万，并且每年超过200万新增病例[3]。2005年美国用于心力衰竭治疗的直接费用高达279亿美元[4]。按照2003年人口统计结果来计算，我国目前至少有400万心力衰竭患者，已经成为严重的社会公共卫生问题[5]。
米力农是一类既非强心甙又非儿茶酚胺类的强心药物，属于磷酸二酯酶抑制剂。磷酸二酯酶广泛存在于心血管系统，是一类具有作用底物特异性和反应特异性的酶，在体内通过催化环核苷酸的水解而终止其作用。磷酸二酯酶抑制剂可以抑制磷酸二酯酶的水解功能，从而提高细胞内环核苷酸的浓度，通过第二信使产生血流动力学效应。米力农通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷(CAMP)浓度增高，增加细胞内钙的浓度，显著提高心脏的收缩力和搏出量，并且具有减慢心率和降低左室舒张末压的作用[6]。作为磷酸二酯酶抑制剂，米力农还能够调节细胞核内磷酸二酯酶的活性，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，调节内毒素刺激的单核因子产生促炎因子和抗炎因子之间的平衡[7]。因此，米力农对于风湿性心脏瓣膜病心功能不全患者是一种安全而且十分有效的药物，它的给药方式灵活，可以持续给药，也可以间歇给药。采取了前者给药方式，通过持续增强心肌收缩力从而增加心输出量，并且降低心脏的前后负荷，降低心肌氧耗量，使患者心功能明显改善。所以，它较洋地黄及其他强心类药物更具有独特的优点和疗效。
本研究在应用米力农治疗7 d～10 d后，全部患者心慌、气紧、呼吸困难等症状明显减轻，肺部啰音减少或消失。总有效率达到93.8%。并且全部患者治疗前后彩色多普勒心脏超声诊断仪评估，每搏量、心输出量、心脏指数、射血分数显著增加。
米力农的应用过程中需要强调的是其长期应用可以使临床疗效减弱，并增加病死率，因此在临床应用中，注意尽量减少药物的剂量，缩短用药时间，以提高其有效性和安全性[8]。本研究组应用米力农治疗最长时间也仅为10 d。
米力农不良反应的发生率较低，少数有头痛、头晕、乏力等，用量较大时可能会引起低血压、心动过速。另外同其他所有的正性肌力类药物一样，米力农也存在致心律失常的副反应，其诱发心律失常的主要原因是由于加快了心脏房室结的传导，快速输注更加容易导致室性早搏的频发发作[9]。本组患者在治疗过程中有2例出现阵发性室上性心动过速，药物对症处理后消失 ......
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