二尖瓣手术同期射频消融治疗慢性持续性房颤(1)
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摘要：目的观察评价二尖瓣手术同期行射频消融治疗慢性心房纤颤的疗效。方法以具有二尖瓣置换手术指征并合并慢性心房纤颤的风湿性心脏病患者150例为研究对象。据不同疗法分为两组，瓣膜置换并行消融治疗68例为消融组，瓣膜置换后药物治疗82例为对照组。术后随访2年，比较两种方法对房颤的治疗效果及预后。结果术后随访2年，治疗组窦性心律恢复率(63.2%)明显高于对照组(13.1%)。消融组心脏功能恢复情况，左房内径41.6 mm±7.5 mm，左室射血分数(57.3±9.6)%，肺动脉收缩压(35.7±5.1) mmHg，心功能≤Ⅱ级94.1%。对照组分别为46.7 mm±11.4 mm;(53.2±7.1)%;(39.1±6.8) mmHg;86.4%,两组比较有统计学意义(P<0.05)。两组在术后病死率、二次开胸率等其他严重并发症发生率比较无统计学意义(P>0.05)。结论 风湿性心脏病二尖瓣手术同期行射频消融治疗慢性持续性心房纤颤转复率较高，严重并发症发生少，心功能恢复佳。
关键词：心房纤颤 射频消融 风湿性心脏病 心脏瓣膜手术
中图分类号：R654.2文献标识码：C文章编号：1672-1349(2011)05-0622-02
射频消融(radiofrequency ablation,RFA)是近二十年来兴起的一种新的心房纤颤(atrial fibrillation，AF)治疗手段，其有简便、安全、高效等优点，在风湿性心脏病瓣膜手术同时行AF治疗中广泛应用。但国内外多个研究结果表明，AF病史长、左房内径大、消融线不连续、消融组织未透壁等原因是导致转复率低的重要因素[1,2]，故进一步观察和分析以上可疑因素，对确定消融适应证、明确手术风险和疗效具有重要意义。本研究对如上问题分析和探讨如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2006年1月—2008年10月，因风湿性心脏病二尖瓣病变在我院行二尖瓣置换术(三尖瓣中重度关闭不全者同时行三尖瓣成形术，不包括合并其他畸形者)，同时合并慢性持续性心房纤颤(持续发作≥1年)的患者150例为研究对象,据术中是否同期行房颤消融治疗分为两组，68例同期消融治疗者为消融组，82例未消融者为对照组。两组病例的一般资料见表1。
1.2手术方法全部患者均在全麻及体外循环下取胸部正中切口进行手术。瓣膜手术和左房血栓清除术按常规进行。治疗组转机前AF电复律,证明窦房结功能正常后给予消融治疗。一般消融步骤：双肺静脉根部-Marshall韧带-左心耳-肺静脉消融环连线-左肺静脉至二尖瓣环、左心耳连线-右房、下腔静脉和冠状窦口-冠状窦口至三尖瓣后瓣。消融方法以双极射频头夹在心肌组织上，消融至仪器自动报警为度，可重复消融(2～3)次。术毕常规留置心外膜起搏导线。对照组不消融。
1.3术后治疗两组患者术后非窦律者电复律，立即以胺碘酮20 mg/ h～50 mg/ h 静脉泵入3 d～5 d，后改为200 mg～400 mg/d口服，维持6个月～12 个月。如出现高度房室传导阻滞或心率<60/min应停药，必要时心脏起搏。常规华法令抗凝，维持国际标准化比值1.8～2.5。
1.4监测和随访术后1、3、6、9、12个月查心电图(或动态心电图)、超声心动图及凝血功能，以后每6月复查一次，至两年。
1.5转复成功标准心电图示窦性心律，AF消失。
1.6统计学处理采用SPSS 11.3统计软件分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验比较；对计数资料以百分率表示，率的比较采用卡方检验。
2结果
对照组1例术后9 d死于脑梗死呼吸衰竭，149例均顺利完成手术及随访。消融组1例发生暂时性Ⅲ度房室阻滞，临时起搏治疗1周后好转,无永久起搏器安置者。消融组在术后血红蛋白尿发生率、引流量、总输血量及住院费用较对照组为高(P<0.05)；但两组在术后病死率、心脏停搏时间、二次开胸率及其他严重并发症的发生率上无统计学意义(P>0.05)。术毕即刻与随访2年期间消融组窦性心律恢复率明显高于对照组(P<0.05)。术后2年消融组患者左房内径、左室射血分数、平均肺动脉收缩压及心功能恢复情况均明显优于对照组(P<0.05)。详见表1~表4。
3讨论
AF在风湿性心脏病二尖瓣病变中发病率可达50%～60%，单独瓣膜手术很难恢复窦性心律，术后仍有80%～90%持续存在[3]，药物治疗效差。虽然Cox迷宫手术治疗AF的总成功率可达99%[4]，但由于该手术操作复杂，耗时长(1 h～1.5 h),病死率高，术后心房功能恢复差，出血和传导系统损伤等并发症多见[5]，使其推广受到极大限制。RFA以改良迷宫术为基础，兼顾了诱发AF的兴奋局灶和折返环路两个方面，利用射频能量稳定的热损伤性能和良好的穿透性,阻断局部组织电传导以达到消除房颤的目的，相关报道成功率可达76%～92%[2，6]，且心房收缩功能保持较好，与Maze手术相比具有简单、安全和可靠等优点。
本组病例使用的AtriCure双极射频消融系统，其能自动测知组织透壁性消融损伤，操作简单、高效。本组病例的房颤病史长(持续发作12.2年±5.9年)、左房内径大(56.3 mm±12.5 mm)，术后两年转复率仅为63.2%，但仍明显高于对照组13.1%，心功能恢复亦明显优于对照组，而且严重并发症发生率上不增加。故认为慢性持续性AF明显影响换瓣术后心功能的恢复，血栓再形成及栓塞风险高，虽然RFA增加了一定的手术风险和费用，但从长远考虑，只要方法得当，其AF转复率较高、严重并发症发生少，术后心功能恢复佳，对于AF病史长、左房内径大者仍有可靠疗效。对于消融应注意:消融前注意检查窦房结功能，不正常者不主张消融。强调对冠状静脉窦的消融处理,否则房颤的复发率高[7]。重视Marshall韧带的处理。现在认为该韧带是连接左心房游离壁和冠状窦的桥梁，可在某些条件下以其自身激动或形成折返诱发房颤[8] ......
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