妊娠合并心力衰竭患者临床处理及分娩方式分析
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摘要：目的总结近5年来妊娠合并心力衰竭的临床处理与分娩方式和时机的选择。方法回顾性分析妊娠合并心力衰竭患者23例临床资料。结果对妊娠合并急、慢性心功能衰竭病例依据原发心脏病的性质选用血管扩张剂、强心利尿治疗控制心衰,24 h心衰控制率达85%。15例在连续性硬膜外麻醉下行剖宫产终止妊娠,其中3例在心力衰竭不能得到有效控制时行紧急剖宫产抢救母婴生命，剖宫产母婴均存活，8例行阴道产钳助产，其中1例新生儿死亡。结论妊娠合并心力衰竭是产科严重的合并症，对妊娠合并心力衰竭的孕妇依据原发心脏病的性质选用血管扩张剂、强心利尿镇静治疗，能获得良好的治疗效果。在连续性硬膜外麻醉下行剖宫产终止妊娠是抢救母婴生命的有效措施。
关键词：妊娠 心力衰竭 剖宫产 麻醉
中图分类号：R541.6R256.2文献标识码：C文章编号：1672-1349(2011)05-0627-02
妊娠合并心脏病是产科严重的并发症，也是产科临床医师很棘手的问题。孕妇若出现心力衰竭，将严重威胁到母婴的生命安危，因此如何加强对妊娠合并心脏病的孕产妇进行管理与监护，及时发现和控制心力衰竭，改善孕产妇心功能，并且选择适宜的时机终止妊娠一直是产科领域需要研究的重要课题。现对我院近5年来23例妊娠合并心力衰竭孕产妇的处理结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料2005年1月—2011年1月我院收住的妊娠合并心力衰竭孕妇23例。年龄21岁～40岁。定期产前检查8例，偶尔产检 4例，未做产检 (农村转入)11例；行剖宫产终止妊娠15例，阴道产钳助产8例；初产妇16例，经产妇7例；入院时孕31+5周～39+4周；入院时心功能Ⅰ级～Ⅱ级 15例，Ⅲ～Ⅳ级 8例；心功能不全病程最长 8周，最短2 d；产前发生心功能衰竭 18例，产时发生心功能衰竭5例。心脏病类型：妊高症性心脏病合并心衰16例，风湿性心脏病合并心力衰竭2例，围产期心肌病3例，先天性心脏病2例。
1.2治疗方法半卧位，高浓度面罩吸氧，必要时加压给氧。呋噻米20 mg加5%葡萄糖20 mL 静脉输注；西地兰40 mg加5%葡萄糖20 mL 静脉输注。2 h～4 h可重复使用 。安定注射液10 mg 缓慢静推或肌注。
妊高症性心脏病心力衰竭患者治疗方案，生理盐水加尼卡地平12 mL 静脉输注,(8～12)滴/分。 尼卡地平日用量不超过24 mL 。尼卡地平为钙拮抗剂、血管扩张药，可降低人体外周血管阻力，使血压下降，可降低轻、中度高血压患者的收缩压与舒张压，但是不改变血压的昼夜节律变化。
在治疗过程中要严密监测血压，心率，呼吸，血氧饱和度。将血压控制在130/85 mmHg，心率减慢至100/min，呼吸20/min。伴尿量增多，要调控输液量和速度，使24 h入液量在1 000 mL以内(包括抗生素给药)维持至心力衰竭症状稳定。
2结果
23例心功能衰竭患者中19例在24 h内心力衰竭得到控制，心衰控制率达85%，其中12例在心力衰竭控制后立即行剖宫产终止妊娠，8例经阴道产钳助产分娩，3例因孕周较小在控制心力衰竭后延长孕周1～2周而后选择剖宫产，母婴均存活。4例心力衰竭未得到有效控制，其中2例在心衰中自然临产，2例入院时宫口已开全,经阴道产钳助产，新生儿1例因重度窒息死亡，3例存活。本组剖宫产病例均选择连续性硬膜外麻醉。详见表1。
3讨论
妊娠合并心脏病在孕产妇病死率中占第一位，心功能衰竭是致其死亡的主要原因。近10年来尤其是近5年来随着定期孕检，严密的产程监护以及心脏彩色超声心动图的广泛应用，可以早期发现孕妇心脏病变，在妊娠前进行心脏手术校正，加之孕期合理用药，选择恰当的分娩方式适时终止妊娠，可使孕产妇及新生儿死亡率明显下降。
本组23例不同病因合并心力衰竭的患者均采用强心、利尿、镇静为处理原则，对于妊高症性心脏病心力衰竭患者同时采用血管扩张剂收到很好的治疗效果。分娩时机与方式的选择，妊娠合并心力衰竭常发生于妊娠晚期，要重视静滴催产素与硫酸镁速度过快，入液量过多从而诱发心力衰竭。在控制心力衰竭的同时要积极终止妊娠是抢救母婴生命的关键。本组病例在控制心力衰竭24 h，除8例自然临产在短时间内阴道分娩外，15例在心力衰竭控制后选择剖宫产终止妊娠，麻醉选择连续性硬模外麻醉。硬模外麻醉的重要并发症是低血压，通常在麻醉建立之前，先用500 mL林格式液，可以防止低血压，产程中采取侧卧位。胎儿胎盘娩出后立即腹部放置沙袋，防止回心血量骤减，保持患者安静休息，给予安定10 mg肌注。剖宫产母婴均存活[1]。
加强对妊娠合并心脏病早期心衰的诊治，把好孕32周～34周、产时、产后24 h三大关口，无并发严重肺动脉高压，无产科原因，心功能Ⅰ级～Ⅱ级均可经阴道试产，但应缩短第二产程。如孕前心功能Ⅲ级～Ⅳ级 应立即协同内科处理，采取有效措施改善心功能，心力衰竭一经控制，果断行剖宫产为宜，手术时应由心内科、麻醉科、新生儿科医师协同[2]。做好新生儿窒息复苏准备工作 ......
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