小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术治疗高血压脑出血的系统评价
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摘要：目的比较小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术治疗高血压脑出血的疗效。方法按照系统评价的要求全面检索PubMed、OVID、万方全文数据库、中国知网、维普中文科技期刊数据库、CBMdisk数据库等。共纳入8篇随机对照试验，共计病例数3 758例(小骨窗血肿清除术1 448例，微穿刺引流术2 308例)，Meta分析两种手术的病死率。结果小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术的远期死亡例数无统计学意义[P>0.05，OR合并=0.84,95%CI(0.69,1.12)]。结论小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术术后病死率相同。
关键词：高血压脑出血 小骨窗血肿清除术 微穿刺引流术 Meta分析
中图分类号：R741文献标识码：C文章编号：1672-1349(2011)05-0633-02
高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾病。其发病率在我国高达21%～48%，年发病率(50.6～80.7)/10万人口，被世界卫生组织Monica监测方案列为脑卒中高发国家[1]。现用Mate分析对国内已发表的脑出血手术治疗随机对照研究进行样本综合分析，以期为临床提供治疗证据。
1资料与方法
1.1资料来源样本资料选用2005年—2010年小骨窗血肿清除术和微穿刺引流术的疗效随机对照试验。文献检索主要为电子检索，检索数据库主要是：PubMed、OVID、万方全文数据库、中国知网、维普中文科技期刊数据库、CBMdisk数据库等。检索词为“高血压、脑出血、小骨窗、钻孔、微创、随机”。对只有引文的文献尽量与原作者联系，以寻求更多的随机对照试验，保证资料的完整性。
1.2纳入资料研究对象为高血压脑出血者，排除因动脉瘤、外伤、肿瘤等其他原因引起的脑出血。研究内容比较小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术疗效比较。研究方式为随机对照试验或配对良好的配对试验。每个样本均数要大于30。对手术预后随访年限不限。发表年限为2005年—2010年。
1.3手术方法小骨窗血肿清除术：根据术前定位，颅骨钻孔，扩大成3 cm×3 cm的骨窗，硬脑膜切开，在显微镜下操作，清除血肿(大于2/3)并充分止血。硬膜缝合，可留置引流管。穿刺引流术：根据CT检查所示，选血肿最大截面距颅表面最近位置，避开血管进行钻孔，置管与血肿腔，吸出部分血肿液，可根据病情注入尿激酶溶血治疗，术毕置管引流。
1.4分析方法利用Cochrance提供的Revman4.2专业软件对所选的样本进行分析得出固定效应模型，并对所选的样本进行偏倚分析得出漏斗图。
1.5研究检索本试验利用Mate分析合并个单个小样本资料，将文献资料分为预后重残组(ADLⅣ～Ⅴ级)，预后良好组(ADLⅢ级以上)，死亡组(活ADLⅥ级)。比较两组之间的死亡率。分析软件采用Cochrance提供的Revman4.2。
1.6研究分析利用电子检索共检索到45篇随机对照试验，根据纳入标准选用其中8篇[2-9]进行分析。对所入选的文献进行评价和数据的整理见表1、表2。
2结果
2.1效果评价入选的8份随即对照实验总例数为3 756例，均为高血压脑出血者，对样本进行Mate分析，Mate分析结果显示，纳入研究具有高度同质性(P>0.05，I2=0%)，根据固定效应模型显示，小骨窗血肿清除术与微穿刺引流术的远期死亡例数无统计学意义[P>0.05，OR合并=0.84,95%CI(0.69,1.12)]。图1固定模式图
2.2发表偏倚评价利用Revman4.2得出漏斗图(见图2)，各点分布为倒漏斗形，各点均位于可信区间内，说明无发表偏倚，分析结果可信。
图2漏斗图
3讨论
目前关于高血压脑出血的治疗普遍认为尽早采用手术治疗，手术治疗可以尽早去除血肿带来的占位效应和产生毒素引起的脑水肿。早期对高血压脑脑出血的手术治疗主要是大骨瓣减压术，但此法损伤较大，术后并发症较多，一般情况不采用此法。随着神经外科的发展，小骨窗血肿清除术和微创(钻孔)穿刺引流术被越来越多的神经科医生采用，同时也取得满意效果。
近年来关于这两种手术方法预后效果比较的文献较多，由于单个研究设计质量不一，所得结论也不一致。Meta分析是运用统计学方法对收集的多个研究资料进行分析概括，优点是通过增大样本含量来增加结论的可信度，解决研究结果的不一致性，Meta分析是对同一课题的多项独立研究的结果进行系统的、定量的综合性分析。
本Meta分析提示，小骨窗血肿清除术与微创穿刺引流术远期死亡率组间比较无统计学意义。由于外科手术特殊性和知情同意原则，外科临床研究很难做到完全双盲或三盲，本文中7篇文献虽都未采用盲法，但均采用了随机分组方法，但漏斗图提示本试验无发表偏倚，结果是可信的。据此结果，临床可根据实际条件、病人情况和大夫自身技术的熟练程度选择术式。Meta分析具有时效性，只是对现有资料进行综合分析的结果，随着医疗技术改进和新的临床实验证据出现，分析结论也应加以更新。
参考文献：
[1]王忠诚.王忠诚神经外科[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005:864-865.
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[3]杜建新，凌锋，谌燕飞.小骨窗开颅术和钻孔引流术治疗脑出血疗效的对比研究[J].中国脑血管论坛，2005:305-309.
[4]马向科，胡永峰，师蔚.高血压脑出血不同术式治疗疗效[J].中华神经医学杂志，2006,6(1)：58-60.
[5]迟风令，光正耀 ......
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