氨氯地平联合复方阿米洛利或替米沙坦治疗原发性高血压疗效比较
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摘要：目的 比较两种小剂量联合降压方案对原发性高血压患者降压疗效比较。方法 将66例原发性高血压患者随机分为两组，分别给予氨氯地平+复方阿米洛利、氨氯地平+替米沙坦两种不同降压方案，于治疗前及治疗后4周、12周、36周、48周、96周，测定各组的血压变化。结果 氨氯地平+复方阿米洛利组与氨氯地平+替米沙坦患者经治疗后，收缩压与舒张压与治疗前比较均有显著降低(P<0.05或P<0.01)，但两组间收缩压与舒张压差别无统计学意义(P>0.05)。结论 两组降压方案均能有效控制血压，作用相当，两组治疗前后心率及各项化验检测指标无显著性变化，不良反应小，均能耐受。
关键词：高血压；氨氯地平；阿米洛利；替米沙坦；外周肱动脉压
中图分类号：R544.1 R255.3 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2011)06-0672-03高血压是最常见的心血管疾病，是进行性心血管综合征。有研究提示尽早控制高血压，联合用药是降压达标的有效措施。在中国老年高血压人群中，钙通道阻滞剂与血管紧张素受体抑制剂联用的疗效是否优于钙通道阻滞剂与利尿剂的组合尚不清楚【sup】[1]【/sup】。本研究的目的是比较初始用两种联合降压治疗方案(氨氯地平+复方阿米洛利；氨氯地平+替米沙坦)对伴心血管危险因素高血压患者的效果。
1 资料与方法
1.1 入选标准 选取太原市义井周边地区两个社区高血压患者，参照《中国高血压防治指南》提出的高血压诊断标准确诊为原发性高血压者，经过洗脱期后血压达到入选标准，包括未正规治疗的确诊高血压，随访门诊2次平均血压≥160 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)或/和100 mmHg；或正在联合降压治疗的高血压；或单药治疗血压控制不满意者(血压140 mmHg或/和90 mmHg以上者)。年龄50岁～79岁，伴有一项或一项以上心血管病危险因素。排除标准：继发性高血压，不稳定型心绞痛，急性心脑血管事件发作3个月内，严重的肝或肾脏疾病，恶性肿瘤，痛风，妊娠，对研究药物过敏及有明确禁忌症者。本次研究正式通过中国医学科学院阜外心血管病伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2 方法 将66例患者随机分为两组。A组(氨氯地平+复方阿米洛利)32例，男15例，女17例，年龄(65±4)岁；B组(氨氯地平+替米沙坦)34例，男19例，女15例，年龄(63±4)岁。两组患者服药方式均为清晨一次服药，在给予降压方案1两周后血压未达标者给予方案2，之后2周血压仍未达标者给予方案3，之后1个月仍未达标者加其他降压药。氨氯地平、复方阿米洛利、替米沙坦由苏州东瑞制药有限公司提供。详见表1。表1 不同降压方案
1.3 观察指标 观察患者治疗前及治疗后4周、12周、36周、48周、96周的血压变化、达标率、电解质、肝肾功能、血脂、心电图变化。
1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示。采用t检验，计数资料采用χ【sup】2【/sup】检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者降压疗效比较 降压治疗第4周开始，两组治疗后血压均明显下降(P<0.05或P<0.01)。治疗后第12周开始，两组血压下降均处于稳定状态，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。表2 两组治疗前后血压变化(x±s) mmHg
2.2 两组患者降压达标率比较 两组的降压达标率无统计学意义。详见表3。
表3 两组患者达标率比较%
2.3 两组患者治疗前后心率比较 治疗12周后，A组、B组患者心率分别为(75±8) /min和(78±9)/min，与治疗前相比均无明显改变(P>0.05)。
2.4 两组患者治疗前后实验室检查结果比较(见表4) 两组治疗前及治疗后48周的血脂、肝肾功能、血电解质均无明显改变。
2.5 两组心电图比较 阿米洛利组有1例出现新发房颤，经治疗后转复，余未出现新发临床意义的异常或原有的异常加重。表4 两组治疗前后实验室检查结果比较(x±s)mmoL/L
2.6 不良反应 A组出现新发房颤1例，经治疗后转复， 踝部水肿1例；B组头晕1例，所有不良反应经对症处理后，症状均消失，无因不良反应停药者，未影响继续治疗。
3 讨 论
VALUE研究显示，尽早和有效的控制血压，可以增加患者的获益【sup】[2]【/sup】，降压治疗的获益主要来自血压下降本身，而降压以外的获益仅占5%～10%，因此为使血压尽快达标，大部分患者必须使用2种或以上的降压药物联合使用，才能达到目的，联合降压治疗是降压治疗的根本【sup】[3]【/sup】。目前在降压策略的改变中，临床更注重优化联合治疗，小剂量联合降压，有协同或相加作用，可以减少各单一药物的不良反应，更大程度降低血压，从而最大限度地降低心血管发病率和死亡的总危险【sup】[4]【/sup】。本研究比较了氨氯地平联合复方阿米洛利及氨氯地平联合替米沙坦的降压疗效，在经过联合治疗用药12周后，两组收缩压和舒张压均有显著下降，随着时间的延长，达标率逐渐增加，目前观察时间已长达2年，比较降压有效率及达标率，不同组别间无明显差异。
氨氯地平是长效钙拮抗剂，半衰期长达35 h，选择性抑制钙离子跨膜进入平滑肌细胞和心肌细胞，对平滑肌的作用大于心肌，是外周动脉扩张剂，直接作用于血管平滑肌，降低外周血管阻力，从而降低血压还可通过降低外周阻力(后负荷)减少心脏做功和速率血压乘积，减少心肌耗氧。FEVER等多个大型临床试验提示长期应用能明显降压及减少脑卒中、冠心病，中国高血压患者对钙拮抗剂的反应较好。替米沙坦为新型强效AT1受体拮抗剂，与血管紧张素Ⅱ受体AT1亚型(已知的血管紧张素Ⅱ作用位点)呈高亲和性结合，该结合作用持久，但无任何部分激动剂效应，从而拮抗血管紧张素Ⅱ引起的血管收缩，交感神经兴奋，醛固酮分泌增多等作用，降压效果显著平稳，在降压治疗同时对糖尿病无影响。复方阿米洛利为阿米洛利、氢氯噻嗪的复合制剂，二者合用，有利于减少不良反应，提高降压疗效，而小剂量利尿剂能明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左室肥厚,它能干扰糖脂代谢的不利影响可被其积极作用所抵消【sup】[5]【/sup】。
本研究结果再次证实了氨氯地平联合复方阿米洛利或替米沙坦，由于它们的各自作用机制不同，从不同的环节上使外周阻力下降，协同降压，使血压更易达到目标值，且不良反应少，与国内一些研究结果一致【sup】[4]【/sup】。因此，将其按优化方案进行降压治疗，是值得临床推广的降压治疗方案。但研究未能从降压疗效及实验室检查结果上分析出氨氯地平与复方阿米洛利或替米沙坦联合应用这两种方案的差异，可能与病例数偏少有关。
参考文献：
[1] 王文.以钙拮抗剂为基础的联合方案适用于中国高血压治疗《中国高血压综合防治研究》的设计背景和依据[J].中华高血压杂志，2008，16(12)：1059-1061.
[2] Julius S,Kjeldsen SE,Weber M,et al ......
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