反复阵发胸闷\活动气短病例分析(1)
中图分类号：R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672-1349(2011)06-0748-031
资料
患者，女，76岁，以心慌胸闷20年，加重伴喘憋1 d于2009年6月8日入院。现病史：患者20年前无明显诱因出现阵发性心慌胸闷，可自行好转，诊断为冠心病，后每遇胸闷喘憋，自行服用硝酸甘油、速效救心丸，均可缓解症状。2008年11月活动喘憋、心悸就诊，诊断为“冠心病，不稳定心绞痛，恶化劳力型心绞痛”，药物治疗好转后出院。患者仍活动喘憋，休息正常。本次患者轻微活动喘憋、心悸加重，大汗出，嘴唇紫绀，以冠心病收入。入院症见：轻度活动出现喘憋、心悸，夜间可平卧，鼾声严重。纳眠可，二便调。既往史：高血压病史30余年，最高达170/125 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)；痛风病史3年；高脂血症病史3年；2003年10月因胃癌行胃2/5切除术。否认其他家族史。体格检查体温36.7 ℃，P 101 /min，R 20/min,血压150/96mmHg 发育正常，营养良好，体形偏胖，精神好，面容正常，心率101 /min，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。舌暗苔薄白，脉沉弦。心脏超声：E峰50 cm/s，A峰63 cm/s，射血分数(EF)48%，各室壁运动普遍减弱，主动脉瓣少量反流。尿酸443 μmol/L，B型尿钠肽(BNP)885 pg/mL。心电图(ECG)：窦性心律，V4～V6导联ST段压低，T波低平。初步诊断：中医诊断为胸痹，气虚血瘀，心气虚。西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力型心绞痛，心功能Ⅳ级；高血压病3级(极高危)；高脂血症；胃癌术后；脂肪肝，肝多发囊肿；痛风。
, 百拇医药
患者入院后，反复喘憋发作，予喘定平喘，托拉塞米利尿，硝普钠降低心脏前后负荷。中药以益气补血为法：生黄芪30 g，当归6 g，炒白术12 g，茯苓12 g，桑寄生12 g，仙灵脾12 g，车前子15 g，泽泻15 g，炮附子3 g。硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛尔片18.75 mg，每日3次口服；福辛普利钠片5 mg，每日1次口服；别嘌呤醇片100 mg，每日2次口服；碳酸氢钠片500 mg，每日3次口服；螺内酯片20 mg，每日2次口服；托拉塞米注射液20 mg，每日1次。2009年6月15日行冠状动脉造影术：前降支近中段70%～80%×50 mm狭窄，第一对角支开口90%狭窄；回旋支中远段50%～80%弥漫狭窄，钝缘支80%狭窄；右冠状动脉中段99%局限性狭窄。左冠脉前降支植入Cypher2.5×18 mm、2.75×28 mm支架各1枚，右冠脉植入Cypher2.5×23 mm支架一枚。术后改汤药益气活血为法：生黄芪30 g，当归6 g，炒白术12 g，茯苓12 g，桑寄生12 g，仙灵脾12 g，车前子15 g，泽泻15 g，炮附子3 g，石斛30 g，麦冬10 g，玉竹10 g。翌日起，患者诉胸闷喘憋有所缓解，1周后明显好转出院。2009年6月29日患者再次现胸闷喘憋入院，ECG示：窦性心律，V4～V6导联轻度ST-T改变。入院症见：轻度活动后心慌、胸闷，伴有喘憋，夜间可平卧。舌质淡红，舌体胖大，脉沉滑。监护发现患者血氧饱和度波动在85%～95%，7月4日睡眠呼吸监测：呼吸暂停次数295次，最长呼吸暂停时间34.2 s，平均呼吸暂停时间19.6 s，低通气次数176次，低通气总时间59 min，暂停指数37.2 /h，低通气指数22.2 /h，紊乱指数59.4 /h，睡眠中最低血氧饱和度73%。诊断为中枢性重度睡眠呼吸暂停综合征，重度夜间睡眠低氧血症。应用呼吸机治疗。患者中药以益气活血通络为法，以益气补血为法：生芪30 g，桂枝6 g，知母6 g，桔梗10 g，升麻6 g，柴胡6 g，茯苓10 g，玳瑁3 g，郁金10 g，服用3个月。随诊1年余，患者反复阵发胸闷、活动气短显著改善，夜间睡眠良好。
, 百拇医药
2 病例讨论
住院医师：患者老年女性，反复胸闷20余年，活动憋气加重半年，休息无碍，站起少许活动即发生憋气而活动力显著降低。夜间可平卧，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，偶有恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌暗苔薄白，脉沉弦。根据症舌脉表现，属“胸痹”范畴。患者年老体虚，阴气自半，心气不足，故见喘憋、心慌，气虚无力行血，瘀血阻络，则见舌暗胸憋。是典型气虚血瘀病例，为重度心气虚患者。辨证病位在心、肾，病性本虚标实，证属气虚血瘀，瘀血阻络。目前诊断：中医诊断：胸痹，气虚血瘀，心气虚。患者行冠脉造影，明确冠心病诊断，为严重冠脉三支病变，结合心脏超声：左室舒张末径52 cm，EF48%，各室壁运动普遍减弱。BNP 885 pg/mL。西医之舒张功能不全心力衰竭诊断确立。
主治医师a：中医的胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，证见胸闷短气甚则心胸疼痛；心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血瘀等所致，证以心胸疼痛为主【sup】[1]【/sup】。胸痹指示病性和病机，心痛则指示主症与病位，二者均表现为心胸疼痛常相兼出现，现多把胸痹心痛合称，与西医的冠心病心绞痛相对应。但这似乎过于牵强。胸痹心痛属证候学诊断层次，与病理解剖诊断层面的冠心病等同【sup】[2]【/sup】。
, 百拇医药
一般认为冠状动脉血脉不畅、脉络闭阻是冠心病共同的中医病机，冠心病症候没有统一认识【sup】[3]【/sup】，传统在证候方面，中医分别辨为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等证型,通常认为遇寒则犯者多为寒凝，内热甚者多为火郁，嗜食肥甘厚味属痰者居多，发病与情绪相关者多为肝郁，病久者则以血瘀为多，疲劳过度则可见气阴两虚，年老体弱则以虚证多见，两种及两种以上证型同时兼见也不在少数。
主治医师b：中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会的虚证辨证标准对于心气虚证的诊断是由气虚证和心虚证同时存在而确定的。心虚证包括：心悸、胸闷；失眠或多梦；健忘；脉结代或细弱。具备两项(其中第一条为必备)诊断成立。气虚证：神疲乏力；少气或懒言；自汗；舌胖或有齿印；脉虚无力(弱、软、濡等)。具备三项诊断成立。在实践中，该诊断条件客观性较差，主观性过强，可操作性困难。冠心病心力衰竭的发展，中医学认为，初为阳气亏虚，继之瘀血停滞，终致水饮内停，而瘀血水饮作为病理性致病因素进一步损伤阳气，从而形成由虚致实，由实致更虚的恶性循环。可以概括为：心气虚→血瘀→水停→心阳虚(心气虚加重)。也有认为是气虚→气阴两虚→阳虚→阳虚欲脱。认为这一病机与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制(心功能不全→神经内分泌激活→心室重构→心功能不全加重)在一定程度上有相通之处【sup】[4]【/sup】。
, 百拇医药
副主任医师：现代焦树德医师认为，冠心病病机不离乎虚实两端,虚即宗气不足,实乃气滞痰瘀。宗气不足是根本。宗气是积于胸中之气,如《灵枢·五味》所言“其大气之而不行者,积于胸中,命日气海”。此处大气即为宗气。宗气作为胸中大气，具有“走息道以行呼吸,贯心脉以行气血”的作用。因此,宗气“ 走息道”“贯心脉”的实现,实际上是通过激发心肺阳气俾心气心阳温心脉、行气血，使肺叶布举主司呼吸之气、一身之气,朝会百脉以敷助心血运行。宗气源于脾、肺,当脾胃运化的水谷精微通过脾气散精上输于肺与肺吸入的自然清气相合,形成宗气,故宗气的强弱与脾、肺功能有关。宗气功能的发挥有赖于气血本身的充盈程度,而气血的生成也有赖于脾胃和肺。脾、肺功能正常,气血生成源流不竭,从而脉道以通,血气以行,保证心主血脉。脾气散精以养肺气,使肺气充足而一身之气通调。察虚里而知宗气之盈虚养脾肺,以助宗气之化源,护心肺以助宗气之充盈,以达到“走息道”和“贯心脉”功能的实现【sup】[5，6]【/sup】。这与现代医学之体循环、肺循环病理生理机制相合，宗气本质反映心脏泵血体循环、肺循环之心肺间小循环及心脏自身血液供应相当,故临床上，胸痹心痛患者,除了见到心脏供血不足的胸前疼痛,也可见到肺失宜肃、气机不利之胸满气塞、喘息、气逆冲心等症。现在看来这与西医舒张功能不全相关。本病例进一步分析认为，冠心病之胸痹心痛的“宗气不足”本质是心脉痹阻不畅，严重多支冠脉狭窄或闭塞……心肌缺血所致的心功能不全(包括舒张和收缩功能不全)的表现。患者高龄，冠心病史较长，表现为典型气虚症型，动则喘憋。心脏超声有心功能不全，包括舒张功能/收缩功能不全，造影提示患者冠脉病变较严重，介入治疗患者症状迅速缓解，生活质量显著改善。, 百拇医药(赵志宏)
资料
患者，女，76岁，以心慌胸闷20年，加重伴喘憋1 d于2009年6月8日入院。现病史：患者20年前无明显诱因出现阵发性心慌胸闷，可自行好转，诊断为冠心病，后每遇胸闷喘憋，自行服用硝酸甘油、速效救心丸，均可缓解症状。2008年11月活动喘憋、心悸就诊，诊断为“冠心病，不稳定心绞痛，恶化劳力型心绞痛”，药物治疗好转后出院。患者仍活动喘憋，休息正常。本次患者轻微活动喘憋、心悸加重，大汗出，嘴唇紫绀，以冠心病收入。入院症见：轻度活动出现喘憋、心悸，夜间可平卧，鼾声严重。纳眠可，二便调。既往史：高血压病史30余年，最高达170/125 mmHg(1 mmHg0.133 kPa)；痛风病史3年；高脂血症病史3年；2003年10月因胃癌行胃2/5切除术。否认其他家族史。体格检查体温36.7 ℃，P 101 /min，R 20/min,血压150/96mmHg 发育正常，营养良好，体形偏胖，精神好，面容正常，心率101 /min，律齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢无水肿。舌暗苔薄白，脉沉弦。心脏超声：E峰50 cm/s，A峰63 cm/s，射血分数(EF)48%，各室壁运动普遍减弱，主动脉瓣少量反流。尿酸443 μmol/L，B型尿钠肽(BNP)885 pg/mL。心电图(ECG)：窦性心律，V4～V6导联ST段压低，T波低平。初步诊断：中医诊断为胸痹，气虚血瘀，心气虚。西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，恶化劳力型心绞痛，心功能Ⅳ级；高血压病3级(极高危)；高脂血症；胃癌术后；脂肪肝，肝多发囊肿；痛风。
, 百拇医药
患者入院后，反复喘憋发作，予喘定平喘，托拉塞米利尿，硝普钠降低心脏前后负荷。中药以益气补血为法：生黄芪30 g，当归6 g，炒白术12 g，茯苓12 g，桑寄生12 g，仙灵脾12 g，车前子15 g，泽泻15 g，炮附子3 g。硫酸氢氯吡格雷片75 mg，每日1次口服；阿托伐他汀钙片20 mg，每晚1次口服；单硝酸异山梨酯缓释片60 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛尔片18.75 mg，每日3次口服；福辛普利钠片5 mg，每日1次口服；别嘌呤醇片100 mg，每日2次口服；碳酸氢钠片500 mg，每日3次口服；螺内酯片20 mg，每日2次口服；托拉塞米注射液20 mg，每日1次。2009年6月15日行冠状动脉造影术：前降支近中段70%～80%×50 mm狭窄，第一对角支开口90%狭窄；回旋支中远段50%～80%弥漫狭窄，钝缘支80%狭窄；右冠状动脉中段99%局限性狭窄。左冠脉前降支植入Cypher2.5×18 mm、2.75×28 mm支架各1枚，右冠脉植入Cypher2.5×23 mm支架一枚。术后改汤药益气活血为法：生黄芪30 g，当归6 g，炒白术12 g，茯苓12 g，桑寄生12 g，仙灵脾12 g，车前子15 g，泽泻15 g，炮附子3 g，石斛30 g，麦冬10 g，玉竹10 g。翌日起，患者诉胸闷喘憋有所缓解，1周后明显好转出院。2009年6月29日患者再次现胸闷喘憋入院，ECG示：窦性心律，V4～V6导联轻度ST-T改变。入院症见：轻度活动后心慌、胸闷，伴有喘憋，夜间可平卧。舌质淡红，舌体胖大，脉沉滑。监护发现患者血氧饱和度波动在85%～95%，7月4日睡眠呼吸监测：呼吸暂停次数295次，最长呼吸暂停时间34.2 s，平均呼吸暂停时间19.6 s，低通气次数176次，低通气总时间59 min，暂停指数37.2 /h，低通气指数22.2 /h，紊乱指数59.4 /h，睡眠中最低血氧饱和度73%。诊断为中枢性重度睡眠呼吸暂停综合征，重度夜间睡眠低氧血症。应用呼吸机治疗。患者中药以益气活血通络为法，以益气补血为法：生芪30 g，桂枝6 g，知母6 g，桔梗10 g，升麻6 g，柴胡6 g，茯苓10 g，玳瑁3 g，郁金10 g，服用3个月。随诊1年余，患者反复阵发胸闷、活动气短显著改善，夜间睡眠良好。
, 百拇医药
2 病例讨论
住院医师：患者老年女性，反复胸闷20余年，活动憋气加重半年，休息无碍，站起少许活动即发生憋气而活动力显著降低。夜间可平卧，无咳嗽咳痰，无头晕头痛，偶有恶心呕吐，纳眠可，二便调。舌暗苔薄白，脉沉弦。根据症舌脉表现，属“胸痹”范畴。患者年老体虚，阴气自半，心气不足，故见喘憋、心慌，气虚无力行血，瘀血阻络，则见舌暗胸憋。是典型气虚血瘀病例，为重度心气虚患者。辨证病位在心、肾，病性本虚标实，证属气虚血瘀，瘀血阻络。目前诊断：中医诊断：胸痹，气虚血瘀，心气虚。患者行冠脉造影，明确冠心病诊断，为严重冠脉三支病变，结合心脏超声：左室舒张末径52 cm，EF48%，各室壁运动普遍减弱。BNP 885 pg/mL。西医之舒张功能不全心力衰竭诊断确立。
主治医师a：中医的胸痹指胸阳不振、气血痹阻而言，证见胸闷短气甚则心胸疼痛；心痛则因心之阴阳气血不足、气滞寒凝、痰阻血瘀等所致，证以心胸疼痛为主【sup】[1]【/sup】。胸痹指示病性和病机，心痛则指示主症与病位，二者均表现为心胸疼痛常相兼出现，现多把胸痹心痛合称，与西医的冠心病心绞痛相对应。但这似乎过于牵强。胸痹心痛属证候学诊断层次，与病理解剖诊断层面的冠心病等同【sup】[2]【/sup】。
, 百拇医药
一般认为冠状动脉血脉不畅、脉络闭阻是冠心病共同的中医病机，冠心病症候没有统一认识【sup】[3]【/sup】，传统在证候方面，中医分别辨为寒凝、气滞、痰阻、肝郁、血瘀、气阴两虚、阳气不足、阴虚等证型,通常认为遇寒则犯者多为寒凝，内热甚者多为火郁，嗜食肥甘厚味属痰者居多，发病与情绪相关者多为肝郁，病久者则以血瘀为多，疲劳过度则可见气阴两虚，年老体弱则以虚证多见，两种及两种以上证型同时兼见也不在少数。
主治医师b：中国中西医结合学会虚证和老年病专业委员会的虚证辨证标准对于心气虚证的诊断是由气虚证和心虚证同时存在而确定的。心虚证包括：心悸、胸闷；失眠或多梦；健忘；脉结代或细弱。具备两项(其中第一条为必备)诊断成立。气虚证：神疲乏力；少气或懒言；自汗；舌胖或有齿印；脉虚无力(弱、软、濡等)。具备三项诊断成立。在实践中，该诊断条件客观性较差，主观性过强，可操作性困难。冠心病心力衰竭的发展，中医学认为，初为阳气亏虚，继之瘀血停滞，终致水饮内停，而瘀血水饮作为病理性致病因素进一步损伤阳气，从而形成由虚致实，由实致更虚的恶性循环。可以概括为：心气虚→血瘀→水停→心阳虚(心气虚加重)。也有认为是气虚→气阴两虚→阳虚→阳虚欲脱。认为这一病机与现代医学心力衰竭的神经内分泌机制(心功能不全→神经内分泌激活→心室重构→心功能不全加重)在一定程度上有相通之处【sup】[4]【/sup】。
, 百拇医药
副主任医师：现代焦树德医师认为，冠心病病机不离乎虚实两端,虚即宗气不足,实乃气滞痰瘀。宗气不足是根本。宗气是积于胸中之气,如《灵枢·五味》所言“其大气之而不行者,积于胸中,命日气海”。此处大气即为宗气。宗气作为胸中大气，具有“走息道以行呼吸,贯心脉以行气血”的作用。因此,宗气“ 走息道”“贯心脉”的实现,实际上是通过激发心肺阳气俾心气心阳温心脉、行气血，使肺叶布举主司呼吸之气、一身之气,朝会百脉以敷助心血运行。宗气源于脾、肺,当脾胃运化的水谷精微通过脾气散精上输于肺与肺吸入的自然清气相合,形成宗气,故宗气的强弱与脾、肺功能有关。宗气功能的发挥有赖于气血本身的充盈程度,而气血的生成也有赖于脾胃和肺。脾、肺功能正常,气血生成源流不竭,从而脉道以通,血气以行,保证心主血脉。脾气散精以养肺气,使肺气充足而一身之气通调。察虚里而知宗气之盈虚养脾肺,以助宗气之化源,护心肺以助宗气之充盈,以达到“走息道”和“贯心脉”功能的实现【sup】[5，6]【/sup】。这与现代医学之体循环、肺循环病理生理机制相合，宗气本质反映心脏泵血体循环、肺循环之心肺间小循环及心脏自身血液供应相当,故临床上，胸痹心痛患者,除了见到心脏供血不足的胸前疼痛,也可见到肺失宜肃、气机不利之胸满气塞、喘息、气逆冲心等症。现在看来这与西医舒张功能不全相关。本病例进一步分析认为，冠心病之胸痹心痛的“宗气不足”本质是心脉痹阻不畅，严重多支冠脉狭窄或闭塞……心肌缺血所致的心功能不全(包括舒张和收缩功能不全)的表现。患者高龄，冠心病史较长，表现为典型气虚症型，动则喘憋。心脏超声有心功能不全，包括舒张功能/收缩功能不全，造影提示患者冠脉病变较严重，介入治疗患者症状迅速缓解，生活质量显著改善。, 百拇医药(赵志宏)