无创正压通气治疗急性心肌梗死并发左心衰竭(1)
摘要：目的 探讨无创正压通气(BiPAP)治疗急性心肌梗死并发急性左心衰竭的疗效。方法 50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者,在常规治疗无效基础上采用 BiPAP 呼吸机经鼻面罩双向正压通气治疗。观察治疗前后患者血气分析、血压、心率和呼吸频率的变化。结果 给予经鼻面罩 BiPAP 通气治疗后44例患者呼吸频率、心率、血压、血气分析等指标明显改善,3 例无效改为气管插管。BiPAP 治疗总有效率为 88%。结论 无创正压通气可有效纠正低氧血症，改善急性心肌梗死患者的心功能。
关键词：心肌梗死; 心力衰竭; 无创正压通气
中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672
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1349(2011)09
, 百拇医药
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02
急性心肌梗死并发急性左心衰竭的患者致死率高，传统的药物治疗往往效果不佳。近年随着机械通气技术的发展以及心肌梗死治疗手段的增多，在抢救心肌梗死患者的过程中，越来越多地需要使用机械通气辅助治疗来提高患者的存活率。2008年4月—2011年 3月，采用无创正压通气(BiPAP)鼻罩式双向正压通气治疗50例患者，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭住院患者，诊断采用中华心血管病杂志制定的诊断标准。年龄 46岁～82岁(7 6.4岁±18.1岁)；男28 例，女22例；前壁心肌梗死8例，广泛前壁26例，下壁6例，前壁并发高侧壁10例。所有患者均有程度不等的低氧血症，33例达到Ⅰ型呼吸衰竭[氧分压(PaO2)≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，10例达到Ⅱ型呼吸衰竭[ PaO2≤60 mmHg、二氧化碳分压( PaCO2)≥50 mmHg]。两肺满布湿啰音 35例，伴哮鸣音 12 例。患者在急性心肌梗死常规治疗基础上，经静脉使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、速尿等强心、利尿、扩张血管治疗30 min无效，行 BiPAP 鼻罩式机械通气。
, 百拇医药
1.2 方法 50例均采用德国 Drager Evita 2 dura 呼吸机，经鼻罩双向正压通气，以流速触发、压力支持同步呼吸，氧浓度40%～60%，潮气量 6 mL/kg～7 mL/kg，吸气末压(8～15) cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼气末压 2 cmH2O～12 cmH2O，持续使用至严重呼吸困难缓解，以后间断使用 3 d，重病者除进食、饮水外连续使用 3 d～5 d。治疗后病情改善稳定 48 h者给予间断脱机逐步撤停呼吸机。当无创正压通气治疗30 min至2 h,而呼吸、心率、血压和血氧饱和度(SaO2)无改善时，立即给予气管插管侵入性机械通气治疗。
1.3 临床观察指标 所有患者在治疗前及治疗后定时监测并记录血压、心率、呼吸、体位、肺部啰音、呼吸困难情况。在通气前及症状明显改善后(在机械通气后 3 d～6 d)各测动脉血气 1次，包括血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、SaO2。
1.4 病情好转标准 心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿啰音减少到50%肺野以下。动脉血气恢复正常。
, http://www.100md.com
1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对 t 检验。
2 结 果
2.1 血气分析和临床指标比较 治疗前后血气分析 PaO2、PaCO2、SaO2差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。临床指标中44例患者经 BiPAP鼻罩式机械通气后呼吸困难改善，呼吸频率降低，继而心率减慢。肺部湿啰音完全消失40例，消失时间 2 d～5 d。
表1 治疗前后血气分析及临床指标(x±s)
2.2 转归 按病情好转标准，44例好转，6例治疗后因症状无缓解行气管插管机械通气。BiPAP 鼻罩式机械通气治疗急性心肌梗死并发急性心力衰竭总有效率为 88%。
3 讨 论
, 百拇医药
急性心肌梗死后,短时间内心肌收缩力明显下降以致心排血量急剧下降,心室充盈压显著升高,导致急性左心衰竭的发生。由于左心室功能减退，肺循环瘀血，肺泡内出现大量渗出，导致通气/血流比例失调，肺内分流增加导致弥散障碍和换气障碍,PaO2显著下降，其引起的缺氧难以通过常规吸氧纠正[1,2]。无创正压通气作为急性左心衰竭的一种抢救措施，能有效缓解肺水肿的症状，改善PaO2/FIO2、PaCO2和呼吸频率，减少气管插管比率[3,4]。所谓BiPAP是指吸气期气道正压(IPAP)和呼气期气道正压(EPAP)。IPAP主要作用是部分替代呼吸肌做功,从而降低自主呼吸做功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。BiPAP允许患者在两个持续气道内正压水平上自主呼吸,具有自主呼吸与控制通气并存的特点,避免人机对抗,属无创通气，避免了气管切开和气管插管,减少了呼吸机相关性肺炎的发生。由于保留了患者讲话和吞咽功能,依从性比较好，特别适用于意识清醒的患者[5]。
本研究应用 BiPAP 鼻罩式双向正压通气治疗 50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者，有效率88%。BiPAP 鼻罩式机械通气改善急性左心衰竭的机制有[6,7]：增加心排血量。胸内正压使左心室与胸主动脉周围压力相对增加，使得左心室只要较小的室壁张力即可产生较大的压力；胸主动脉内与其他血管之间的压力降落可产生降低后负荷的效应。肺水肿患者心排血量决定因素是后负荷，故降低后负荷的措施都可增加心排量。改善气体交换。改善肺泡和肺间质水肿，PEEP增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔。促进水分由肺泡区向间质区分布，PEEP使肺泡毛细血管周围压力升高，故水分由肺泡区向间质区移动。扩张陷闭肺泡。 机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量[8]。
, 百拇医药
在充分使用药物治疗的基础上，采用低潮气量、高 PEEP 经鼻面罩 BiPAP机械通气，可有效改善急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者的症状和预后，是一项有前景的治疗方法。
参考文献:
[1] 俞森洋.机械通气和呼吸监护在临床上的应用[J].北京:中国协和医科大学出版社,2000:497
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503.
[2] 李永红,修红,徐海凌.急性心功能不全[M] .北京:人民军医出版社,2003:132
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147.
[3] Nava S,Carbone G,DiBattista N,et al.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema:A multicenter randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168:1432, 百拇医药(张海珍 魏瑛)
关键词：心肌梗死; 心力衰竭; 无创正压通气
中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：B 文章编号：1672
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急性心肌梗死并发急性左心衰竭的患者致死率高，传统的药物治疗往往效果不佳。近年随着机械通气技术的发展以及心肌梗死治疗手段的增多，在抢救心肌梗死患者的过程中，越来越多地需要使用机械通气辅助治疗来提高患者的存活率。2008年4月—2011年 3月，采用无创正压通气(BiPAP)鼻罩式双向正压通气治疗50例患者，取得了良好效果。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选择50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭住院患者，诊断采用中华心血管病杂志制定的诊断标准。年龄 46岁～82岁(7 6.4岁±18.1岁)；男28 例，女22例；前壁心肌梗死8例，广泛前壁26例，下壁6例，前壁并发高侧壁10例。所有患者均有程度不等的低氧血症，33例达到Ⅰ型呼吸衰竭[氧分压(PaO2)≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，10例达到Ⅱ型呼吸衰竭[ PaO2≤60 mmHg、二氧化碳分压( PaCO2)≥50 mmHg]。两肺满布湿啰音 35例，伴哮鸣音 12 例。患者在急性心肌梗死常规治疗基础上，经静脉使用多巴胺、硝普钠、硝酸甘油、速尿等强心、利尿、扩张血管治疗30 min无效，行 BiPAP 鼻罩式机械通气。
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1.2 方法 50例均采用德国 Drager Evita 2 dura 呼吸机，经鼻罩双向正压通气，以流速触发、压力支持同步呼吸，氧浓度40%～60%，潮气量 6 mL/kg～7 mL/kg，吸气末压(8～15) cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、呼气末压 2 cmH2O～12 cmH2O，持续使用至严重呼吸困难缓解，以后间断使用 3 d，重病者除进食、饮水外连续使用 3 d～5 d。治疗后病情改善稳定 48 h者给予间断脱机逐步撤停呼吸机。当无创正压通气治疗30 min至2 h,而呼吸、心率、血压和血氧饱和度(SaO2)无改善时，立即给予气管插管侵入性机械通气治疗。
1.3 临床观察指标 所有患者在治疗前及治疗后定时监测并记录血压、心率、呼吸、体位、肺部啰音、呼吸困难情况。在通气前及症状明显改善后(在机械通气后 3 d～6 d)各测动脉血气 1次，包括血氧分压(PaO2)、血二氧化碳分压(PaCO2)、SaO2。
1.4 病情好转标准 心率、血压、呼吸等生命体征恢复正常，两肺湿啰音减少到50%肺野以下。动脉血气恢复正常。
, http://www.100md.com
1.5 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用配对 t 检验。
2 结 果
2.1 血气分析和临床指标比较 治疗前后血气分析 PaO2、PaCO2、SaO2差异有统计学意义(P<0.01)。详见表1。临床指标中44例患者经 BiPAP鼻罩式机械通气后呼吸困难改善，呼吸频率降低，继而心率减慢。肺部湿啰音完全消失40例，消失时间 2 d～5 d。
表1 治疗前后血气分析及临床指标(x±s)
2.2 转归 按病情好转标准，44例好转，6例治疗后因症状无缓解行气管插管机械通气。BiPAP 鼻罩式机械通气治疗急性心肌梗死并发急性心力衰竭总有效率为 88%。
3 讨 论
, 百拇医药
急性心肌梗死后,短时间内心肌收缩力明显下降以致心排血量急剧下降,心室充盈压显著升高,导致急性左心衰竭的发生。由于左心室功能减退，肺循环瘀血，肺泡内出现大量渗出，导致通气/血流比例失调，肺内分流增加导致弥散障碍和换气障碍,PaO2显著下降，其引起的缺氧难以通过常规吸氧纠正[1,2]。无创正压通气作为急性左心衰竭的一种抢救措施，能有效缓解肺水肿的症状，改善PaO2/FIO2、PaCO2和呼吸频率，减少气管插管比率[3,4]。所谓BiPAP是指吸气期气道正压(IPAP)和呼气期气道正压(EPAP)。IPAP主要作用是部分替代呼吸肌做功,从而降低自主呼吸做功、改善气体交换、增加潮气量及分钟通气量、降低呼吸频率。BiPAP允许患者在两个持续气道内正压水平上自主呼吸,具有自主呼吸与控制通气并存的特点,避免人机对抗,属无创通气，避免了气管切开和气管插管,减少了呼吸机相关性肺炎的发生。由于保留了患者讲话和吞咽功能,依从性比较好，特别适用于意识清醒的患者[5]。
本研究应用 BiPAP 鼻罩式双向正压通气治疗 50例急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者，有效率88%。BiPAP 鼻罩式机械通气改善急性左心衰竭的机制有[6,7]：增加心排血量。胸内正压使左心室与胸主动脉周围压力相对增加，使得左心室只要较小的室壁张力即可产生较大的压力；胸主动脉内与其他血管之间的压力降落可产生降低后负荷的效应。肺水肿患者心排血量决定因素是后负荷，故降低后负荷的措施都可增加心排量。改善气体交换。改善肺泡和肺间质水肿，PEEP增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和肺间质液回流入血管腔。促进水分由肺泡区向间质区分布，PEEP使肺泡毛细血管周围压力升高，故水分由肺泡区向间质区移动。扩张陷闭肺泡。 机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量[8]。
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在充分使用药物治疗的基础上，采用低潮气量、高 PEEP 经鼻面罩 BiPAP机械通气，可有效改善急性心肌梗死并发急性左心衰竭患者的症状和预后，是一项有前景的治疗方法。
参考文献:
[1] 俞森洋.机械通气和呼吸监护在临床上的应用[J].北京:中国协和医科大学出版社,2000:497
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[2] 李永红,修红,徐海凌.急性心功能不全[M] .北京:人民军医出版社,2003:132
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[3] Nava S,Carbone G,DiBattista N,et al.Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema:A multicenter randomized trial[J].Am J Respir Crit Care Med,2003,168:1432, 百拇医药(张海珍 魏瑛)