真武汤对心肾综合征患者肾微循环及肾功能的影响(2)
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1.2 治疗方法 两组患者均常规西药治疗，酌情选用苯那普利、呋塞米、美托洛尔、螺内酯、地高辛或毛花苷-C(西地兰)；纠正水、电解质酸碱平衡失调，纠正心律失常。治疗组在对照组基础上加服真武汤颗粒(院内制剂，10 g。处方:熟附子6 g，茯苓9 g，白芍9 g，白术6 g，生姜9 g)，每日1包，每日3次。两组疗程均为1个月。
1.3 观察方法
1.3.1 临床观察项目 治疗前后采用积分法观察主要中医临床症候变化情况。按症状轻重分为四级。0分：无症状；2分：偶有症状但不明显，不影响日常工作生活；4分：症状较为常见，轻度影响日常工作生活；6分：症状严重，频繁出现，且影响工作及生活。根据心肾阳虚或阳虚水泛证候：腰酸乏力；畏寒怕冷；尿少水肿；胸闷、胸痛、心悸、气短、气急；便溏；舌淡胖边有齿痕；脉沉细或迟或结代；腰酸膝冷。
1.3.2 实验室检查项目 所有病例均于治疗前及治疗后检测：血尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、血浆B型钠尿肽(BNP)。健康组于体检当日取血检测其血浆Scr、BUN及BNP。
1.3.3 超声造影 患者左侧卧位，观察右侧肾脏。先用彩色超声诊断仪(Esaote My Lab90型)对肾脏进行常规超声检查，获得肾脏长轴满意图像后进入超声造影模式。经肘静脉注入SonoVue(Bracco，Italy)造影剂1.2 mL，尾随5 mL生理盐水快速冲洗管道。分别观察右肾实质造影效果和持续时间的变化。并以近场右肾皮质的中极近被膜区为感兴趣区，应用仪器内置的声学定量时间强度分析软件获得肾脏皮质灌注时间-强度拟和曲线相关造影参数，包括峰值强度(peak intensity，PI )、达峰时间(time to peak intensity，TP)、峰值强度减半时间(time to half of peak intensity，HPT)。
1.3.4 临床疗效判定标准 显效：心功能改善2级以上，而未达到Ⅰ级，症状基本消失；水肿全部消退；每日尿量>1 500 mL。有效：心功能改善1级，症状有所改善；水肿大部分消退，但胫前部及踝部有凹陷性水肿；每日尿量400 mL~1 500 mL。无效：心功能无改善；水肿消退不明显甚至加重；每日尿量<400 mL。
1.3.5 中医证候疗效 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[3]。显效：治疗后证候疗效率≥70%；有效：治疗后证候疗效率≥30%，<70%；无效：治疗后证候疗效率<30%。
1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，疗效比较采用Wilcoxon秩和检验，有效率比较采用卡方检验，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间两两比较方差齐性时采用LSD检验，方差不齐性时则采用Dunnett’sT3检验。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较 治疗组、对照组总有效率分别为85.0%和60.0%；组间临床疗效比较，经秩和检验，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
2.2 对尿量的影响 治疗组治疗后，患者尿量增加(905.5 mL/24 h±356.9 mL/24 h vs 1 243.8 mL/24 h±414.4 mL/24 h，P<0.05)，与对照组治疗后比较(1 243.8 mL/24 h±414.4 mL/24 h vs 1 027.4 mL/24 h±407.2 mL/24 h，P=0.021)有统计学意义 。
2.3 中医证候疗效比较(见表2)
2.4 两组血Scr、BUN、BNP比较 两组治疗前血浆Scr、BUN、BNP水平均高于健康组，而两组间治疗前各指标无统计学意义。治疗后两组各指标较治疗前有显著下降，治疗组下降优于对照组(P<0.05)。详见表3。
2.5 超声造影时间-强度曲线量化参数比较 治疗组与对照组患者治疗前PI低于健康组，而两组间治疗前PI、TP、HPT差异无统计学意义。两组治疗后与治疗前比较，PI上升，TP、HPT缩短，两组比较有统计学意义。但治疗组PI、TP、HPT改善情况明显大于对照组。详见表4。
3 讨 论
肾脏是一个血流丰富的器官，占心输出量的 20%~25%，其中 94%供给肾皮质，约 5%供应外髓，其余不到1%供应内髓。肾血流两次通过毛细血管网，肾动脉由腹主动脉发出，于肾内分出段动脉，叶间动脉，弓形动脉，小叶间动脉，入球小动脉，肾小球毛细血管网，出球小动脉，管周毛细血管网，小叶间静脉，弓形静脉，叶间静脉，肾静脉回右房。慢性肾病时肾小球硬化和肾间质纤维化，导致毛细血管床数量减少，肾皮质血流灌注降低。心衰时由于肾素血管紧张素系统及交感神经系统过度激活、一氧化氮与活性氧的平衡破坏、内皮功能紊乱等因素，均可导致肾内血管收缩，肾小球血管内皮细胞增殖，血管平滑肌细胞的炎症反应而造成肾微循环灌注减少。
实时灰阶超声造影是一种超声新技术，造影剂声诺维(SonoVue)不进入血管外间质，不受肾小球滤过和肾小管转运的影响，可真实反映肾脏血流微循环灌注情况[4]。根据组织声学强度随时间变化关系建立的时间-强度曲线与血流变化有良好相关性[5,6]。量化参数中峰值强度指造影剂在局部切面增强最显著的强度，反映单位时间造影剂到达此切面的最大剂量，与肾实质的血流量成线性相关。达峰时间是指造影剂开始进入组织到增强达到最大强度的时间，可反映造影剂进入组织的灌注速度。峰值强度减半时间代表微泡的廓清速率，与肾毛细血管血流阻力相关，阻力增加，血流速度减慢，血流淤滞在毛细血管床，微泡廓清速率减慢，峰值强度减半时间延长。苗立英等[7]通过造影研究了弥漫性肾病患者的肾血流改变情况，发现肾实质增强速度较正常肾慢，且峰值强度低，造影剂廓清时间长。谢晋国等[8]制作犬急性心功能不全模型后，进行肾超声造影检查，发现肾实质微血管血流量、微血管血流速度显著下降，肾皮质比髓质更明显。另有研究报道，在西药常规治疗基础上服用真武汤及抵挡汤，可提高心肾综合征患者左室射血分数，提高内生肌酐清除率[9]，改善心肾功能。而本研究发现，CRS患者肾循环灌注减少，峰值强度降低，达峰时间、峰值强度减半时间延长，而在西药常规治疗基础上服用真武汤治疗，可改善肾微循环及肾功能，减轻水肿症状。
真武汤是温阳行气活血利水经方，由熟附子、茯苓、白术、白芍、生姜组成。方中附子温肾壮阳，化气利水，为君药；茯苓甘温健脾利水，生姜辛温发散水气，此二味协君药以温阳散寒，化气行水，为臣药；白术苦甘而温，健脾燥湿；白芍养血和阴，柔肝止痛，利小便并监制附子之温燥，为佐药。诸药合用，共奏温肾健脾，化气利水之效。现代药理研究表明，附子不仅具有强心、升压、扩张外周血管的作用，而且具有抗炎、增强机体抗氧化能力的作用；白术对肠管活动有双向调节作用：当肠管兴奋时呈抑制作用，而肠管抑制时则呈兴奋作用，还有保肝、利胆、利尿、抗血凝等；茯苓提取物有利尿、镇静、增加心肌收缩力、增强免疫功能的作用；白芍能增强机体的细胞免疫功能，其主要成分芍药苷还有很好的解痉作用；而生姜提取物促进消化液分泌 ......
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