电刺激配合针刺治疗卒中后吞咽障碍的疗效观察
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摘要：目的 观察电刺激配合针刺治疗卒中后吞咽障碍的临床疗效，并与单纯针刺治疗做对比分析。方法 入组研究病例共80例，随机分为治疗组、对照组，各40例。对照组用神经内科常规药物治疗配合针刺治疗；治疗组在神经内科常规药物治疗、针刺治疗同时配合电刺激治疗。采用洼田氏饮水实验对两组疗效进行评价。结果 治疗4周后，治疗组与对照组饮水实验结果均明显改善,吞咽功能评分分别为7.80分±1.30分与5.32分±1.99分，且对照组与治疗组有统计学意义(P<0.05)。结论 卒中后吞咽障碍予常规药物治疗并结合针刺治疗可明显改善吞咽功能，但配合电刺激治疗的疗效更显著。
关键词：电刺激；针刺；脑卒中；吞咽障碍
中图分类号：R743.3 R245.31 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2012)01-0064-02
吞咽障碍系由于脑卒中后真、假性球麻痹,使受延髓支配的肌肉瘫痪或不全瘫痪而出现吞咽困难、构音障碍、饮水、饮食呛咳，轻则影响患者生存质量，重则导致吸入性肺炎危及患者生命。脑卒中后吞咽障碍的发生率可高达51%～73%，吞咽障碍患者有33.3%会发生误吸[1]。电刺激疗法配合针刺对脑卒中患者吞咽障碍功能恢复有一定疗效，现对卒中患者早期针刺配合电子刺激治疗报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 收集2009年8月—2011年3月宝鸡市中心医院脑出血和脑梗死患者80例。治疗组40例，男27例，女13例；年龄41岁～78岁，平均54.5岁；脑出血15例，脑梗死25例。对照组40例，男25例，女15例;年龄44岁～75岁，平均56.1岁；脑出血17例，脑梗死23例。两组患者均随机入选，在年龄、性别、病变性质等各方面无统计学意义(P>0.05)。
1.2 纳入标准 年龄40岁～80岁,符合1995年全国第四次脑血管病学术会议诊断标准，并经头部CT或MRI证实。排除昏迷、病危、心脏或肝肾等重要脏器功能衰竭,带有心脏起搏器或其他植入式电极、肿瘤、出血倾向、不能配合治疗等，洼田氏饮水实验未达3分。延髓麻痹标准参照王孝中《神经系统疾病症候学》。
1.3 治疗方法 两组患者入院后均接受神经内科常规药物治疗，在患者病情平稳后(一般脑梗死发病第3天，脑出血发病第5天)开始。治疗组进行针刺及电刺激治疗。
针刺治疗：取廉泉、舌下穴、风府、风池、项部夹脊穴(风池穴下1.5寸、3寸)。廉泉：3寸毫针向舌根方向斜刺1.2寸，捻转15 s后出针；舌下穴：嘱患者舌伸出上翘，或垫无菌纱布将舌拽出，2寸毫针向舌根方向刺入1寸～1.5寸，迅速出针；风府：2寸毫针，针尖朝喉结方向进针2寸，平补平泻，得气后即出针，不留针。风池：3寸毫针，向喉结方向刺入1.5寸，平补平泻，得气后留针20 min；项部夹脊穴；3寸毫针，向横突方向斜刺1.5寸，平补平泻，得气后留针20 min。每日1次，周日休息，2周为一疗程，共2个疗程。
电刺激治疗：使用美国Chattanooga集团Vital-Stim治疗仪。双向方波，波宽700 ms，1 000 Ω电荷，波幅 0～25 mA(±10%)，小电极，连续性收缩。电极放置：①治疗时患者头部中立位,通道1 将电极1、2水平排列位于舌骨上方，两电极之间距离大于通道2电极之间距离,通道2电极放置于面神经颊支位置，此放置方法适合治疗口腔期吞咽障碍；②治疗时患者头部中立位，通道1将电极1、2紧邻舌骨上方，水平排列，通道2将电极3、4沿正中线水平排列，最上面的电极放置于甲状上切迹上方，最下面的电极放置于甲状上切迹下方，此放置方法适合治疗咽期吞咽障碍的患者。电极放好后打开电源，同时或交替增加两个通道，要求患者连续反馈。患者会首先感觉刺痛，强度增加时刺激会更强，随后有轻度烧灼感，然后是抓挠感，表明运动收缩达到恰当水平，保持该水平的刺激，嘱患者做吞咽动作。以每个吞咽障碍治疗程序为基础进行吞咽训练，循序渐进根据患者表现逐步改进食物的质地和数量。每次治疗30 min,每日1次，周日休息，2周为一疗程，共2个疗程。
对照组仅采用针刺治疗，选穴及手法同治疗组。每日一次，每次30 min，周日休息，2周为一疗程，共2个疗程。
治疗安排,把针刺治疗和电刺激治疗有效结合，先做电刺激治疗，之后及时针刺治疗。
1.4 评价方法 患者治疗前后采用洼田饮水试验进行吞咽功能评定。患者端坐，让患者按习惯喝下30 mL温水，根据饮水情况分级，Ⅰ级(1分)：能不呛的一次饮下30 mL温水：Ⅱ级(2分)：分2次能不呛地饮下；Ⅲ级(3级)：能一次饮下，但有呛咳；Ⅳ级(4级)：分2次以上饮下，有呛咳；Ⅴ级(5分)：屡屡呛咳，难以全部咽下。
1.5 疗效评价 无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级；显效：吞咽障碍缓解2级~4级；治愈：吞咽障碍恢复正常。
1.6 统计学处理 应用SPSS 10.0分析。计量资料进行t检验，对样本率进行χ2检验。
2 结 果
2.1 两组患者吞咽功能评分(见表1)
2.2 两组患者疗效(见表2)
3 讨 论
脑血管疾病常见并发症有吞咽障碍，患者因吞咽障碍、饮食水返呛等因素导致呼吸道感染、营养缺乏和水电解质平衡紊乱、气道梗阻、窒息，甚至死亡等严重并发症[2]，使患者生活质量下降、死亡率升高、医疗费用过高。吞咽障碍是预测卒中后3个月患者死亡率的独立指标[3]。临床尚无系统规范的吞咽功能康复治疗方案[4]。
中医学理论认为,中风多见于中老年人,每由精血亏虚、阳亢于上，血随之郁乘于上,气血上结而经脉闭壅[5]。年老体虚,肝肾不足,水不涵木,气血不能濡养舌根,以致邪阻经络喉舌之窍,出现吞咽困难。症在咽,病在脑。本试验所取穴位,位于颈项部,直接或间接联系于脑部及咽喉,刺之可充脑溢髓,通经活络及利咽开窍。天突、扶突与廉泉等穴,均在迷走、舌下神经感觉纤维支配区内,适量的针刺刺激可使麻痹的延髓周围神经运动纤维兴奋,横纹肌收缩,从而恢复舌咽部的随意运动。 针刺能提高超氧化物歧化酶的活性,使机体有效地清除自由基,减轻脑组织的损害,提高脑组织的代偿能力,增加脑代谢营养、促进神经递质传导功能恢复,修复损伤脑组织[6]。针刺局部穴位对双侧大脑皮层或皮质脑干束损害导致的假性球麻痹具有双相调节作用，能加速吞咽反射弧的修复和重建。针刺治疗可使上神经元管理肌肉的功能得以恢复，提高吞咽功能。
中枢神经系统在结构上或功能上具有可塑性,在条件适当时,只要神经元未完全损伤,其轴索、树突与突触均可发芽、再生和功能重组[7]。脑损伤后,受损脑组织失去功能,中枢神经系统内的功能重组过程,就是由其他的脑组织来承受受损脑组织的功能,这个过程需要反复的多元化刺激,如电刺激、各种功能训练等。多元化刺激比单纯功能训练更有利于脑功能重塑。VitalStim电刺激治疗属于神经肌肉电刺激疗法，通过刺激完整的外周运动神经来激活肌肉活动，主要是强化无力肌肉，帮助恢复运动控制。电刺激治疗仪产生的低频电流一般在运动终板处使外周神经产生去极化，从而引起肌肉收缩，并通过大量的重复刺激训练 ......
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