针药结合治疗卒中后吞咽障碍90例临床观察
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摘要：目的 探讨针药结合治疗脑卒中后吞咽障碍的有效性。方法 将180例确诊为卒中后吞咽障碍患者随机分为治疗组和对照组，对各组使用不同干预。观察各组有效率及血脂和血液流变学等指标。结果 经治疗2个月后治疗组总有效率98.9%，明显优于对照组的88.9%(P<0.05)；经治疗后两组比较，在降低总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)及低密度脂蛋白(LDL-C)水平方面，治疗组明显优于对照组 (P<0.01)。治疗组治疗后血液流变学指标显著改善(P<0.01)，对照组治疗前后比较血液流变学各项指标无统计学意义(P>0.05)。结论 针药结合治疗卒中后吞咽障碍疗效明确，明显优于单纯康复训练。
关键词：针刺治疗；中药治疗；卒中；吞咽障碍
中图分类号：R743.3 R245 文献标识码：B 文章编号：1672-1349(2012)01-0127-02
吞咽障碍是脑卒中后的主要功能障碍之一，脑卒中患者有45%存在吞咽障碍，这大大降低了患者的生存质量，约一半吞咽障碍患者出现误吸，在这些患者中37%进一步发展成肺炎，4%因肺炎而死亡。吞咽障碍还可导致脱水、营养不良等并发症，因此卒中后吞咽障碍尽早治疗是十分必要的。本课题组自2007年以来对脑卒中并发吞咽障碍患者采用针药结合治疗，取得了满意效果，现对90例患者观察结果总结如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 入选病例经头颅CT或MRI诊断为急性脑梗死，除有中风偏瘫语言不利外，均有吞咽障碍，但意识清楚能配合检查和训练。排除脑干梗死，心、肝、肾功能不全和肌肉关节疾病。
1.2 一般资料 180例经洼田氏饮水试验[1]确定吞咽障碍的轻、中、重程度患者，按入院次序进行编号，并按数字表法随机确定为治疗组和对照组。治疗组90例，男52例，女38例，年龄41岁~73岁(56岁±4.8岁)；轻度21例，中度52例，重度17例。对照组90例，男55例，女35例，年龄38岁~76岁(57岁±6岁)；轻度19例，中度55例，重度16例。两组吞咽障碍程度经统计学处理，具有可比性。两组患者均接受内科基础治疗及康复训练，治疗组加服吞咽合剂和针刺治疗。
1.3 治疗方法 治疗组给予吞咽合剂(由马钱子、甘草、僵蚕、石菖蒲、郁金、远志、熟地、半夏、何首乌、赤芍等组成。马钱子用砂炒至棕黄色膨胀后取出，再与甘草1∶3同煎后取出[2]。马钱子去皮，晾干，经香油炸后干燥粉碎，其他药水煎取汁200 mL，由邯郸市中医院炮制室、制剂室生产)，每次100 mL煎剂冲入制马钱子粉0.5 g口服，每日2次，每10 d停服1 d。
针刺治疗，操作方法：患者坐位，取0.40 mm×50 mm毫针，项部双侧风池、翳明、供血，刺入1寸~1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各约15 s，留针30 min，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液，用60 mm长针向舌根方向刺入1寸~1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15 s后出针，不留针。注意饥饿、疲劳，精神过度紧张时，不宜针刺。身体虚弱患者，进行针刺时手法不宜过强。
康复训练，分轻、中、重三种方法。轻度开始选择既有代偿作用又安全的体位，食物选择有适当黏性、不易松散、易通过咽及食道；中度吞咽障碍者，以空吞咽训练为主，并用冷冻特殊治疗方法：冰棉棒轻轻刺激双颊部及下颌至颈前上部，同时做吞咽动作，再轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后再做空吞咽的动作，反复刺激训练，如进食过程中出现呛咳时，要轻轻叩后背，作体位引流防止吸入性肺炎；重度首选鼻饲饮食，每日给予冷冻特殊治疗2次，训练患者吞咽功能，使患者早日由重度转为中度吞咽障碍。两组均以1个月为1个疗程，连续观察2个疗程。
1.4 观察标准 让患者饮温水30 mL，观察饮水情况，根据其有无呛咳及分饮次数多少进行评定。用洼田氏饮水实验法按如下标准评定[3]。Ⅰ级：能1次饮完30 mL常温水，无呛咳、停顿；Ⅱ级：分两次饮完，无呛咳、停顿；Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳；Ⅳ级：即使分2次或2次以上饮完也有呛咳；Ⅴ级：屡屡呛咳难以全部饮完。同时在治疗前与2个月后分别抽取静脉血,检测并比较前后血脂变化和血液流变学指标变化情况，并复查肝、肾功能及心肌酶，观察有无损伤。
1.5 疗效评定标准 按吞咽困难5级评定。治疗后达Ⅰ级为基本治愈；治疗后级别提高3级为显著进步；提高2级为进步；提高0级和1级为无变化；减低1级为恶化。
1.6 统计学处理 各组数据以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验、χ2检验。
2 结 果
2.1 两组临床疗效 治疗组愈显率为91.1%，总有效率为98.9%；对照组愈显率为68.9%，总有效率为88.9%,治疗组疗效明显优于对照组。详见表1。肺部感染并发症：治疗组发生8例，对照组发生21例，经χ2检验有统计学意义(P<0.01)，针药及康复综合治疗能明显减少肺部感染并发症的发生。经治疗复查肝功能、肾功能、心肌酶两组患者无一例异常。详见表1。
2.2 两组血脂变化 经治疗2个疗程后，两组总胆固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)与治疗前比较有均有下降(P<0.01)，高密度脂蛋白(HDL-C)无差异。治疗后两组间比较在降低TC、TG及LDL-C水平方面，治疗组明显优于对照组 (P<0.01)，治疗后两组间HDL-C含量无统计学意义(P>0.05)。详见表2。
2.3 两组血液流变学指标 治疗组治疗后其全血黏度、血浆黏度、全血还原黏度、纤维蛋白原与治疗前比较有统计学意义(P<0.01)，对照组治疗前后比较血液流变学各项指标无差异。详见表3。
3 讨 论
吞咽障碍严重影响着脑卒中患者的预后转归，所以积极治疗吞咽障碍可以改善生活质量，降低病死率。现代医学主要采取康复训练方法治疗，疗效不甚理想。经过多年临床探索，运用针药结合综合治疗比单纯康复治疗效果好、康复快,且能有效预防再次卒中发生。本病属于中医学“中风”、“喑痱”、“舌喑”、“喑哑”的范畴，是因肾精亏损、气血逆乱、瘀血与痰浊互结、闭塞不通而致。故补益肝肾、调理气血、祛痰开窍为主要治疗原则，本病病位在肾，其标为痰、火、风、瘀，无论何种原因，其最基本的病机还在于经脉不通、清窍郁闭，所以治疗本病首先以开窍为主。针刺治疗卒中后吞咽障碍以活血通络，醒神开窍为大法，针刺颈部廉泉、外金津玉液，吞咽、治呛、发音使舌体脉络通畅，舌体得以精血濡养，舌体运动灵活自如；针刺项部双侧风池、翳明、供血调理髓海，活血通络，醒神开窍，改善吞咽功能。现代研究证明颈部及项部有支配吞咽动作神经纤维的广泛分布，针刺治疗通过刺激舌咽、舌下神经、迷走神经、颈部脊神经的分支等神经末梢，释放神经冲动能起到增强神经反射，促进肌肉的灵活性和协调性，改善吞咽功能。中药以马钱子为君药，马钱子具有逐瘀通络、化痰开窍的功能，“能搜筋骨入体之风湿，祛皮里膜外凝结之痰毒”。《医学衷中参西录》认为，它“开通经络透达关节之力远胜于它药”。《本草纲目》：“伤寒热病，咽喉痹痛，消痞块，并含之咽汁 ......
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