心肾综合征的中西医机制研究进展(1)
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中图分类号：R256.2 R541.6 R692.5 文献标识码：A 文章编号：16721349(2012)02022002
心力衰竭(心衰)和肾功能不全是临床上常见的综合征。据报道[1]，在因急性心力衰竭入院的患者中，19%～45%的患者出现了肾功能恶化。心力衰竭(heart failure HF)患者出现肾功能不全或使原有的肾功能不全进行性加重，即心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)。近年来，CRS日益引起临床医生的关注。依据其临床表现，中医多将CRS 归属于水气病、心悸、喘促、胸痹、痰饮、水肿等范畴。心脏与肾脏相互影响、互相作用导致恶性循环，进一步加速了多器官的功能衰竭，使病死率增加。目前对于CRS的认识还十分有限，是临床处理的棘手问题。本文将分别从中、西医角度对心肾综合征相关机制予以阐述。
1 CRS的定义及分型
CRS的概念被用来描述临床上涉及心脏和肾脏功能损害的一类现象。目前对于CRS尚无普遍认可的概念。广义CRS定义， 为心脏或肾脏中任何一个器官对另一器官的功能损害不能进行代偿，导致心脏和肾脏功能的共同恶化[2]。狭义CRS 特指慢性心力衰竭(CHF) 引起肾功能进行性恶化、利尿剂抵抗以及容量负荷过度，最终导致 HF进一步恶化[3]。通常认为CRS 是HF 发展到终末期的一种表现。2008 年欧洲将心肾综合征分为五型。Ⅰ型是指心功能的急剧恶化,引起急性肾损伤。Ⅱ型是慢性心力衰竭导致肾功能进行性恶化。Ⅲ型(急性肾心综合征) 是肾脏功能急性恶化导致的急性心力衰竭。Ⅳ型(慢性肾心综合征) 是慢性原发性肾脏疾病造成慢性心功能衰竭。Ⅴ型 (继发性CRS)为急性或慢性全身性疾病同时或先后导致的心、肾功能衰竭。
2 CRS的中医病机研究
目前对于CRS的中医病因病机的研究并无定论。临床学者如周育平等[4]提出，心肾相交理论是心肾综合征的辨证基础。
中医认为，心肾同属于少阴，为热气治之。心主血，为五脏六腑之大主，主一身之阳气，为阳中之阳，亦叫为君火；肾主水，受五脏六腑之精而藏之，主一身之阴液，为阴中之阳,又叫相火。《医学源流论•卷上》谓:心火为火中之火,肾水如水中之火,肾火守于下,心火守于上,而三焦为火之道路,能引二火相交。心肾相交是指是人体阴阳二气交感合和相制约平衡的一种生理状态，包括心肾水火相交、心肾阴阳相交、心肾之气相交三个方面的内容。杨晓媛等[5]认为，CRS 的病机为少阴阳衰温煦无力, 蒸腾水气不利,气不化水, 水停为饮; 阳虚不能推动血脉运行, 血行迟缓形成瘀血。少阴阳衰可致水饮内停, 瘀血阻络。
3 CRS的机制西医研究
CRS的病理、生理机制是多因素的，该机制涉及肾素血管紧张素醛固酮系统( renin angiotension aldosterone, RAAS) 、一氧化氮( nitron oxygen,NO) /反应性氧自由基( reactive oxygen species, ROS)的失衡、炎症、交感神经系统( sympathetic nervous system, SNS) 以及心肾贫血和血流动力学等多因素的相互影响形成恶性循环，最终导致肾脏与心脏结构和功能的损害。
3.1 肾功能的生理性变化 在人类正常衰老过程中,40 岁以后肾脏的结构和功能均发生进行性退化,随着年龄增加肾小球滤过率(GFR)和有效肾血流量也呈线性下降, 健康80 岁老人的肾小球滤过率仅为青年人的1/2～2/3。在正常情况下,这种变化尚不影响健康,但是若伴有某些全身疾病时,如心力衰竭患者,肾脏对体内中有害因子的敏感性增加,则其仅存的功能性肾单位会突然减少,使老年人肾功能急剧恶化,甚至发展为肾衰竭[6]。
3.2 血流动力学变化 CRS过程中以下几个血流动力学因素影响其发展：①肾脏低灌注。HF引起的肾功能恶化，主要因为低排出量和低血压引起的肾脏低灌注，由此引起RAAS系统激活。进行性泵功能衰竭或心源性休克，持续性的低灌注，甚至可能导致肾实质/皮质缺血或梗死。②静脉压力升高。静脉压升高反馈到肾静脉和肾脏，可导致肾功能不全。现代临床研究发现[79]，中心静脉压升高及肺动脉高压与伴有低肾流量的心血管病患者肾小球滤过率的降低有密切的联系。③腹内压升高。腹内压的升高可直接导致中心静脉压的升高或者肾脏受压，从而引起肾灌注减少[10]。60%HF合并血流动力学紊乱的患者存在腹内压升高，腹内压升高与肾功能的恶化在基线上有相关性[11]。
3.3 RAAS系统作用 研究表明[12]，RAAS通过调节水钠平衡、胞外液容量以及心血管功能的作用以维持血流动力学稳定。当慢性心衰时，肾灌注减少引起RAAS激活，RAAS的激活通过以下方式加重CHF：①血管紧张素与醛固酮直接作用于心肌导致心脏重构和纤维化；②近端钠的重吸收增加和醛固酮逃逸受损导致的容量负荷增加，引起心脏扩张、左室肥大，同时使心肾反射作用受到抑制[13]。另一方面，RAAS激活通过经典途径使血管紧张素Ⅱ(Ang Ⅱ)的产生增加。Ang Ⅱ和醛固酮的增加可引起肾小球纤维化、小管间质纤维化和蛋白尿，这些因素可以加重慢性肾脏病的进展。另外，Ang Ⅱ通过激活烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶，导致活性氧簇(ROS)增加[12]。同时，RAAS的激活导致的醛固酮增多，内皮功能障碍，均能加重慢性心功能不全及慢性肾脏病的进展。
3.4 NO/ROS失衡 NO作为一种舒血管因子，通过舒张血管、排钠及对管球反馈的抑制，实现肾脏对细胞外液容量(extracellular fluid volume，ECFC)及血压的控制，而过氧化物对ECFV控制不利，可使血压升高。在肾衰竭及心衰患者中均存在NOROS 平衡失调,ROS 生成增加,NO 生物利用度减低，引起血管内皮功能损伤及NO效应丧失。肾衰竭时，氧自由基使NO消耗增多和非对称性二甲基精氨酸(内源性一氧化氮合酶抑制剂)水平升高导致NO的相对缺乏。实验证实,心衰时同样可使氧化应激反应增加。氧化应激反应激活使前炎性因子生成增加促进炎性反应和神经激素激活，加重心衰和肾衰。Kielstein等研究发现,血压正常的CHF患者,肾灌注压下降,NO介导的血管内皮舒张功能降低与非对称性二甲基精氨酸高浓度密切相关,这与慢性肾功能不全发病机制极为相似。因此，NO/ROS 失衡在CRS中起到非常重要的作用[14]。
3.5 炎症 炎性细胞活化在CRS中的作用尚不完全明确，其在心血管疾病与肾脏疾病之间的联系已经成为目前研究的焦点。在慢性肾衰竭及心功能衰竭中均存在慢性炎症反应[15]。C反应蛋白(Creactive protein CRP)与动脉粥样硬化的病理程度及终末期肾衰竭具有相关性[16]。慢性肾衰和CRP水平的相关性对于心肌梗死死亡的预测具有重要价值[17] ......
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