血管重建术后冠心病相关证型辨证标准的研究(2)
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参见附件。
2 结 果
2.1 专家及问卷回收情况 共发放问卷105份，回收105份，回收率100%。有效问卷103份，其中两份未签名，同时缺失数据>50%，故作为无效问卷弃除。103位专家中具有高级职称73人(70.9%)，副高级职称30人(29.1%)；从事本专业年限最短10年，最长52年。
2.2 问卷调查结果
2.2.1 证候要素的调查结果 将专家对血管重建术后证候要素的常见度、意见协调程度和集中程度评价中累积百分比≥80%、变异系数≤0.45的证候要素作为主要证型，专家关于血管重建术后主要证型分布较为一致共识为血瘀证、气虚证和痰浊证。详见表1。
2.2.2 心血瘀阻证的调查结果 103位专家对血管重建术后心血瘀阻证的诊断支持程度，累积百分比≥80%、变异系数≤0.45的症状有：固定性胸痛或心前区不适、口唇紫暗、舌质暗或有瘀斑瘀点；60%≤累积百分比<80%、0.45<变异系数≤0.80的症状有：爪甲紫暗、舌下静脉迂曲或怒张或色紫暗、脉涩。详见表2。
2.2.3 气虚血瘀证的调查结果 103位专家对血管重建术后气虚血瘀证的诊断支持程度、协调程度和集中程度，累积百分比≥80%、变异系数≤0.45的症状有：倦怠乏力、气短懒言、乏力气短动则加重、口唇紫暗、舌质暗或有瘀斑瘀点；60%≤累积百分比<80%、0.45<变异系数≤0.80的症状有：舌下静脉迂曲或怒张或色紫暗、脉弱、脉涩。详见表3。
2.2.4 痰瘀互阻证的调查结果 103位专家对血管重建术后痰瘀互阻证的诊断支持程度，累积百分比≥80%、变异系数≤0.45的症状有：四肢困倦、口唇紫暗、舌体胖大有齿痕、苔厚腻、舌质暗或有瘀斑瘀点；60%≤累积百分比<80%、0.45<变异系数≤0.80的症状有：口中黏腻、舌下静脉迂曲或怒张或色紫暗。详见表4。
2.2.5 证型分布的地区性 根据专家所在省市自治区，考虑到专家的不同学术渊源，将103位专家划分为京津、华北、东北、西北、华东、华南六个地区，分地区统计各证型的分布情况。结果显示，血管重建术后血瘀证和气虚证的分布地区变化性不十分显著，而痰浊证在西北、华东、华南三个地区的平均集中程度比其他三个地区高23%。
2.2.6 该辨证标准的认可度 103位专家对血管重建术后相关证型辨证标准的意见协调程度较高，认为其实用性较强甚至很强者达96.1%，认为其可行性较强甚至很强者达96.1%，认为其科学性较强甚至很强的达到91.1%。详见表5。
3 讨 论
自介入治疗以来，2010年PCI总数为28.5万例，相对于2009年的24.5万例，增长率为16.2%，延续了近年来快速增长的势头，中医药防止血管重建术后心血管事件发生的临床研究也逐渐受到关注，但血管重建术后辨证标准目前尚不统一。面对这一新的冠心病群体，如何提高辨证的规范，成为目前防治冠心病领域亟待解决的一个问题。
专家问卷调查与数据统计相结合，通过客观分析，突破时空限制，在一定程度上可克服专家经验的个体主观性和局限性，是主观与客观相结合的产物，有利于进一步推广应用。
变异系数是衡量样本分散程度的统计量，变异系数值越小，表明专家意见的分歧程度越小，即专家意见的协调程度越高。累积百分比是指对其中一个要素持肯定或相对肯定专家所占百分比的和，其值越大，说明该要素越常见或支持度越高。目前尚无文献表明判定条件，因此本研究参考其他专家问卷调查研究，同时经过专家组讨论，将累积百分比≥80%且变异系数≤0.45作为共同判定某要素的条件。同时，经过专家小组讨论，将60%作为常见和不常见，支持与不支持的分界线。
3.1 血管重建术后主要证型 血管重建术后血瘀、气虚、痰浊是所占比例最高的三个证型[2-5]。本次专家经验统计结果与以往临床研究结果相同。根据三个单证型的配对，参照“十一五”攻关课题研究结果，973临床流行病学调查结果，全国高等中医药院校规划教材、《中药新药临床研究指导原则》以及专家小组讨论结果，确定心血瘀阻证、气虚血瘀证、痰瘀互阻证为血管重建术后的主要证型。在此基础上，对三个证型的辨证标准进行问卷的制订。尽管专家问卷中不同专家提出了不同的补充意见，如心血瘀阻证的症状增加脉弦，痰瘀互阻证的症状增加口中痰涎，大便不爽等症状，但其集中程度均低于10%，故未采纳进入最终的辨证标准。
3.2 血管重建术后主要证型辨证标准 专家问卷调查结果所确定的三个证型的症状累积百分比≥80%，且变异系数≤0.45将在辨证标准中作为主症以支持该证型的诊断，60%≤累积百分比<80%、0.45<变异系数≤0.80的症状作为次症辅助诊断。形成的辨证标准详见表6。
同时，拟就症状的轻重程度，在临床研究中制订相应的量表，对症状加权赋分，以进一步完善辨证标准，在临床研究中进一步验证其可行性，以便该标准更切合临床中推广应用。
对不同地区证型的统计结果，体现了不同地区的证型分布现状，在一定程度上说明本次调查研究突破了地区的限制，表明本辨证标准具有较好的普遍适用性。该标准的实用性和可行性得到了专家一致认可。在此基础上，初步建立了血管重建术后证型辨证标准，这为血管重建术后冠心病中医临床研究同时为该标准的推广提供了支撑。
本研究建立的标准，虽然是在专家调查问卷的基础上，通过统计分析并结合以往研究结果得到，具有一定的实用性和可行性，但还需要多次的论证和修订，以及临床的验证。
致谢：感谢105位专家对本研究给予的大力支持!
参考文献：
[1] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京:中国医药科技出版社，2002:1-5.
[2] 颜芳，张敏州，郭力恒，等.冠状动脉介入特征与冠心病中医证型变化规律的相关性研究[J].中国现代医学杂志,2011,21(2):309-315.
[3] 薛增明，李长生.42例冠心病患者冠状动脉支架植入术前后中医证型的演变[J].山东中医杂志, 2005,24(12):71 ......
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