温阳活血法治疗慢性心力衰竭的临床研究(2)
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参见附件。
1.2 诊断标准 参照《内科学》中慢性心力衰竭的诊断标准制定[2]，心功能分级参照纽约心脏病协会(NYHA)分级标准[2]，阳虚血瘀中医辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[3]制定。
1.3 排除标准 急性冠脉综合征、急性肺水肿、肝肾等重要脏器功能衰竭导致的继发性心力衰竭，妊娠或哺乳期妇女。
1.4 治疗方法 对照组予常规抗心力衰竭治疗，包括吸氧，休息；限盐；使用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、血管扩张剂、利尿剂、强心剂等药物治疗，并根据病情给予控制感染，纠正酸碱平衡等对症治疗。治疗组在对照组治疗基础上加服益气温阳活血汤，处方：生黄芪30 g，党参15 g，制附片10 g，益母草30 g，葶苈子10 g，桑白皮30 g，丹参30 g，赤茯苓12 g，麦冬15 g，茶树根30 g，炙甘草5 g。上腹胀满加木香10 g、大腹皮15 g；尿少加车前子15 g、猪茯苓15 g；心悸、怔忡加远志10 g、五味子15 g；胸痛加栝蒌20 g、薤白10 g、元胡20 g；不寐加百合30 g、合欢皮30 g。用法：水煎服，每日1剂。两组疗程均为4周。治疗期间均卧床休息、低盐饮食、吸氧等，并注意纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。用药过程中监测肝肾功能、血脂、血糖、血电解质及心电图，并记录药物不良反应。
1.5 观察指标及方法 两组病人治疗前后均观察和记录中医临床症状、体征。记录病人治疗前后阳虚血瘀证候积分[4]、NYHA心功能分级。用德国/SZEMENSG60超声诊断仪测定每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心脏指数(CI)、左室射血分数(LVEF)、左室短轴缩短率(FS)、左室舒张末内径(LVEDD)。于治疗前后抽取空腹静脉血，选用美国Triage Meterpro荧光免疫分析仪测定血清脑钠肽(BNP)水平。
1.6 疗效判定标准 参照NYHA心功能分级标准和《中药新药临床研究指导原则》(2002年版)[3]制定。显效：治疗后心衰症状、体征消失，治疗后症状积分值下降>2/3，心功能改善2级以上；有效：治疗后心衰症状、体征减轻，治疗后症状积分值下降1/3～2/3，心功能改善1级以上；无效：治疗后心衰症状、体征无变化或加重，治疗后症状积分值下降<1/3，心功能无变化或恶化。
1.7 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后自身比较及组间比较采用t检验，计数资料用χ2检验、Ridit分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较(见表1)
注：两组总有效率比较，P<0.05。
2.2 两组阳虚血瘀证候积分比较 治疗组治疗前总积分值为(37.73±3.25)分，治疗后为(15.98±3.13)分；对照组治疗前总积分值为(36.69±3.35)分，治疗后为(21.65±2.98)分。两组治疗前后自身比较有统计学意义(P<0.05)，组间治疗后比较也有统计学意义(P<0.05)，说明治疗组在降低症状总积分方面优于对照组。
2.3 两组心功能指标比较(见表2)
2.4 两组血清BNP水平比较(见表3)
2.5 不良反应 两组在治疗过程中均未出现明显的不良反应。
3 讨 论
慢性心力衰竭属于中医学“喘证”、“水肿”、“心衰”、“脱证”等病证范畴，基本病机为本虚标实，病位主要在心、肾。中医理论认为，人体心脏的正常搏动依赖于心气、心阳鼓动与温煦，心之气阳是维持血液循环的基本动力，心气(阳)不足，推动乏力，则气血运行不畅、瘀阻心脉、甚则血瘀水停，心失所养，导致“心主血脉”功能紊乱与衰退，出现心功能不全的临床表现。故本研究从温阳益气活血着手，自拟益气温阳活血汤，方中附子大辛大热，归肾、心、脾经，兼通十二经，其性走而不守，最能峻补肾阳以益火之源，从而温补各脏之阳气。其与党参、黄芪相配温阳益气。桑白皮、葶苈子利水、通小便，兼顾化瘀、泻肺平喘。丹参、益母草活血化瘀、利尿消肿，与葶苈子合用加强利水作用。茯苓健脾利湿，麦冬养阴生津，以避免诸药温热、利尿所致的耗阴伤津，并有阴阳并补，阴中求阳之寓意。甘草调和诸药。诸药合用，益心气扶正以固本虚，助心阳以鼓动血运，全方共奏温阳益气、活血利水之功。现代药理研究表明，附子等补肾药有较强的正性肌力作用，能明显增加心肌收缩力，增加血流量，降低外周阻力。补气药具有增强心肌收缩力，提高心肌抗缺氧能力，调节机体能量代谢，调节免疫，保护心脏细胞等作用[5]。活血化瘀药物具有扩张血管，减轻心肌前后负荷，降脂、降黏、抗凝、抗血小板聚集等作用[6]。葶苈子有明显的强心作用，增加心肌收缩力，减慢心率，降低静脉压和利尿作用；益母草对兔心肌缺血有明显治疗效果，可改善动物心电图、心功能，降低血浆心肌酶谱中肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶(αHBDH)的活性，减轻细胞缺血缺氧引起的损伤；丹参能扩张冠状动脉、改善冠脉供血、提高心肌耐缺氧能力、抑制微血栓的形成；黄芪能改善红细胞变形能力，降低纤维蛋白原及全血比黏度，降低心肌耗氧量，提高左室射血分数，缩小心室容积，改善左室重构[7，8]。本研究显示，温阳益气活血汤显著改善心衰病人LVEF、LVEDD、BNP等心功能指标，且临床症状和心功能分级改善也较明显，疗效显著，安全有效。
参考文献：
[1] Dickstein K,CohenSolal A,Filippatos G,et al.ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology.Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA)and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM)[J].Eur J Heart Fail,2008,10(10):933989.
[2] 陈灏珠 ......
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