中药序贯治疗高龄老年非ST段抬高急性冠脉综合征的临床研究(2)
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参见附件。
1.2.2 纳入标准 符合上述NSTEMI及UA诊断标准;80岁以上；心功能Killip Ⅱ级以上;NSTEMI危险分层属中、高危组；患者拒绝介入治疗。
1.2.3 排除标准 ST段抬高型急性心肌梗死;活动性出血；凝血机制异常；肝肾功能严重损害；对研究药物过敏。
1.3 治疗方法 对照组予常规西医治疗，阿司匹林每次0.1 g，每日1次；低分子肝素每次5 000 U，每12 h 1次，皮下注射，连用7 d～10 d；硝酸甘油10 mg溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水250 mL中静脉输注，每日1次，连用3 d～5 d，以后口服单硝酸异山梨酯每次40 mg，每日1次；阿托伐他汀每次20 mg，口服，每日1次；必要的对症处理(控制血压、调节血糖、纠正心律失常、改善心功能等)。疗程30 d。
治疗组在上述治疗基础上采用中药序贯治疗。第一阶段采用活血祛瘀法，予丹红注射液(批号:Z20026866，菏泽步长制药有限公司)30 mL溶于生理盐水250 mL静脉输注，每日1次，连用15 d；第二阶段改为益气滋阴法，予参麦注射液(批号:Z13020887，河北神威药业有限公司)50 mL加入生理盐水250 mL静脉输注，每日1次，连用15 d。两种中药针剂疗程共30 d。
1.4 观察指标
1.4.1 疗效判定标准 入院当天，7 d、21 d检查心电图，记录ST段压低导联和压低幅度；同时记录症状变化(心绞痛发作次数、持续时间、疼痛程度)。第21天评价临床疗效。疗效判定标准，显效：心绞痛消失或心电图≥3个导联的ST段恢复≥1 mm；有效：心绞痛减轻或发作次数减少或心电图ST段有改善；无效：心绞痛无缓解,心电图无ST段改善。
1.4.2 心电图ST段计分 治疗前常规做18导联心电图，治疗后每天复查1次，记录心肌缺血情况，以ST段下移导联数(NST)表示心肌缺血的范围，所有导联ST段下降总和(ΣST)表示心肌缺血的程度。
1.4.3 血栓相关性指标 D二聚体(DD)检测采用免疫比浊法。纤维蛋白原(Fg)检测采用凝固法，试剂均由法国Stago公司提供。
1.4.4 心血管事件 观察两组患者住院及随访3个月期间心血管事件发生率。主要包括复发性心绞痛(AP)、非致死性心肌梗死(MI)，心血管死亡、心力衰竭(HF)、心律失常。
1.4.5 不良反应 治疗过程中常规行血常规、出凝血时间、心肌损伤标记物、肝肾功能和电解质等监测病情发展及不良反应。
1.5 统计学处理 采用SPSS12.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差(x±s) 表示，采用t检验，两变量相关性采用直线相关分析。
2 结 果
2.1 两组临床疗效比较(见表1)
2.3 两组血小板数量(Plt)、DD、Fg变化(见表3) 治疗前后组内比较DD、Fg下降有统计学意义(P<0.01)，治疗后治疗组优于对照组(P<0.05)。Plt变化无统计学意义(P>0.05)。
2.4 两组治疗及随访期间主要心血管事件(见表4) 治疗组复发性AP、非致死性MI、HF、心律失常的发生率低于对照组(P<0.01)。
2.5 不良反应 治疗组未出现明显不良反应。两组治疗前后查血糖、血脂、肝功能、肾功能无明显变化。
3 讨 论
ACS有着共同的病理生理学基础，即在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块松动、裂纹或破裂，使斑块内高度致血栓形成的物质暴露于血流中，引起血小板在受损表面黏附、活化、聚集，形成血栓，导致病变血管完全性或非完全性闭塞。UA/NSTEMI的特征是心肌供氧和需氧之间平衡失调，DD、Fg是动脉血栓形成的敏感指标[2，3]。早期积极抗凝，抗血小板治疗，抗心肌缺血和再灌注损伤，后期应着重改善受损心肌超微结构和能量代谢，保护顿抑心肌和冬眠心肌。本研究早期第一阶段予较大剂量丹红注射液活血祛瘀，第二阶段予参麦注射液益气扶正，符合其主要病理演变的阶段性。
UA、AMI属祖国医学“胸痹”、“心痛”等范围。《医学入门》指出，厥心痛因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络，心之络脉瘀阻、心失所养，是导致ACS的直接原因。依据本病为本虚标实之证，阳气不足，阴血亏虚为发病的病理基础，心络瘀阻为发病的重要因素。采用先活血祛瘀，后益气滋阴的序贯治疗，分时段运用，合乎本病的中医学理论。
丹红注射液是一种以丹参、红花为主要成分提取的纯中药制剂。其中主要有效成分为丹参酮、丹参酚酸、红花黄色素等[4]。丹参酮、丹参酚酸具有抗动脉粥样硬化，扩张血管，降低心肌耗氧量，降低全血及血浆浓度，减少血小板黏附、聚集等作用;红花黄色素主要有抗缺氧、抗凝血、降血压作用，能扩张血管，增加血流量，改善微循环及抑制血小板聚集[5]。参麦注射液中人参的有效成分为人参皂甙和人参多糖。人参皂甙Rb1可以促进急性心肌梗死大鼠缺血心肌微血管和功能血管的再生[6]，促进具有明显促血管生长活性的血管内皮生长因子(VEGF)在缺血心肌局部的表达，增加缺血心肌的血液供应，保护了缺血心肌，改善心功能。《本草汇言》言麦冬“补心气”。药理研究表明，麦冬中含有多种甾体皂苷、麦冬多糖等成分，具有抗心肌缺血，促进心肌损伤愈合，缩小梗死范围及坏死区域，降低心肌耗氧量，抗血栓形成和改善微循环的作用[7]。因此，用人参和麦冬提取而成的参麦注射液，具有扩张冠脉血管、改善心肌代谢、促进心肌损伤愈合、增强心肌耐缺氧能力的作用。
本研究表明，在西医抗心肌缺血、抗凝、抗血小板聚集、稳定粥样斑块等治疗措施基础上,经丹红及参麦针剂序贯治疗后，临床疗效明显优于对照组(P<0.05)。通过心电图比较，治疗后其NST和ΣST变化均有统计学意义，以治疗组更显著(P<0.05)，表明心肌缺血的范围和程度得到进一步改善。尤其在住院及随访期间，治疗组复发性AP、非致死性MI、HF、心律失常等心血管事件的发生比对照组明显减少(P<0.01)。治疗后DD及Fg逐渐降低(P<0.01)，而血小板的数量差异无统计学意义。中药序贯疗法对阿司匹林、低分子肝素等抗凝治疗有较好的协同或促进作用，且无出血增加倾向。治疗前后研究对象无明显不适，肝肾功能等无明显变化。
高龄老年NSTEIACS患者在西医常规用药基础上，予丹红针剂活血祛瘀、通络止痛，序贯以参麦针益气扶正，能有效促进NSTEIACS的心肌再灌注，缓解心绞痛症状，减少心血管事件，能显著改善其预后，无不良反应。当然，由于本研究所观察的患者数量有限，观察的终点时间不够长，尚需临床上进一步的探讨。
参考文献：
[1] 颜红兵,马长生,霍勇,等.美国不稳定心绞痛和非ST段升高心肌梗死治疗指南[M].北京：中国环境科学出版社,2007：1219；7887.
[2] 陆玉良，邱升强，杨向军.血浆纤维蛋白原和D二聚体水平与冠状动脉病变程度的相关研究[J].心脏杂志，2007，19(3):45.
[3] 李莎莎，肖雪，王跃生，等.血瘀证与活血化瘀研究进展[J].河南中医学院学报，2009，24(1):102104 ......
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