脑梗死病证结合诊疗方案的临床疗效评价(2)
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1.5.2 中医外治法 根据患者的耐受程度，尽可能地保证治疗的依从性，个体化辨证地运用中医外治手段。①醒脑开窍针配合子午流注开穴法，在传统主穴内关、水沟、三阴交基础上，新加丰隆、四神聪、涌泉为主穴，辅以极泉、尺泽、委中等及患肢局部穴位，同时按照子午流注法先定“开穴”，再配“病穴”，按时用穴。自上而下取穴，委中穴采用雀啄刺法，其余诸穴均以针感为度，平补平泻，留针30 min。②瑶医神火灸疗法，适用于中风后并发的肩手综合征，对相应经脉、穴位及活动受限部位进行神火灸，每次治疗20 min。上述外治法均为每天治疗1次，每周6次，4周为1疗程。
1.5.3 康复治疗 脑梗死不再进展后48 h，生命体征稳定，即可开始早期康复治疗，内容包括：肢体功能康复训练、平衡能力康复训练、日常生活能力的训练、卧床患者被动康复训练和心理康复指导等。每天康复训练1次，根据训练情况，每次持续1 h～2 h，每周6次，4周为1疗程。
1.6 疗效判定标准 参照国家中医药管理局的《中风病诊断和疗效评定标准》评分，并按文献标准拟定，采用尼莫地平法。中医证候积分在治疗第2周、第4周时与治疗前各评定1次。以日常生活活动能力量表(改良Barthel指数量表)评分进行疗效判定。
1.7 统计学处理 应用SPSS11.5统计软件分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用配对秩和检验。
2 结 果
2.1 临床疗效分析 160例脑梗死患者治疗后4周，风痰阻络型75例，气虚血瘀型61例，肝阳上亢、阴虚风动型24例，年龄最小40岁，最大76岁，平均64岁；病程最短1 d，最长2月。本科室脑梗死病证结合诊疗方案治疗中风患者疗效显著，总有效率88.55%。详见表1。
2.2 中医证候积分比较(见表2)
2.3 MBI评分(见表3) 治疗4周后MBI评分均治疗前改善明显(P<0.05)。
2.4 安全性评价 治疗前后血常规、血脂、血糖、肝肾功能比较未见异常改变。治疗期间患者未出现因服用中草药、中医外治引起的胃肠道反应及头晕、口干、胸闷等不适。
3 讨 论
祖国医学关于“中风”的论述，最早在《素问》中就有：“大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”和“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”的记载，明确生动地指出病理基础是血随气逆，聚于上而不降，上蒙元神，经脉失养，而成风气内动之候。刘河间提出“人肥则多郁滞，气血难以通利，故多卒中也”。认为中风多与气血运行不畅有关。张景岳在《景岳全书》中指出：“凡病此者，多以素不能慎，或七情内伤，或酒色过度，先伤五脏之真阴……阴亏于前而阳损于后，阴陷于下而阳发于上，以致阴阳相失，精气不交，所以忽而昏愦，猝然仆倒”。认为中风是阴阳失衡，脏腑偏胜，气血逆乱所导致。王清任认为“中风半身不遂，偏身麻木是由气虚血瘀而成”。现在一般认为中风多因风、火、痰浊、瘀血阻闭脑窍所致，急性期多为实证；恢复期则以痰、瘀、虚为主，常常虚实夹杂。
现代药理研究认为活血化瘀药物有改善微循环，扩张血管，增加脑血流量，降低血液黏稠度等功效[1]。中风急性期应用丹参、三七、川芎等对患者神经功能恢复效果较好，川芎不仅抗血小板聚集、扩张小血管、改善微循环，还对氧自由基、过氧化物歧化酶以及钙离子通道有明显的抑制作用，能明显改善脑功能。三七总皂苷和黄芪总皂苷配伍后能降低模型大鼠脑梗死百分率，表现出相加的协同作用[2]。石菖蒲芳香开窍、宁神益智，研究证明石菖蒲挥发油有抑制大鼠神经细胞凋亡的作用，可降低小鼠脑组织兴奋性氨基酸的含量，对痴呆大鼠学习记忆具有显著改善作用[3]。诸药配合则共同改善脑组织能量代谢，提高脑细胞对缺氧的耐受性，抗自由基损伤，抗兴奋性氨基酸毒性等，能明显改善患者临床症状，减轻神经功能缺损和改善预后。
对于中医外治法的机制，吴师机在《理淪骈文》中做了深入探讨，提出“外治之理，即内治之理”的著名论断，认为“虽治在外，无殊治内”，为中医外治法的发展提供了理论依据。中医外治方法例如醒脑开窍针、子午流注开穴法、神火灸等，刺激不仅涉及浅层，也涉及深层，可将针感及药性由表达里，通过皮毛、腠理、经络运行，内达脏腑，以开窍启闭，疏通经络，镇痛消肿，调理阴阳，对机体免疫、循环、神经等多个系统均有促进和调节作用，推断其机制可能是通过外周和本体感受器，将冲动不断向高级中枢输入，改变了大脑皮质神经的兴奋性，纠正抑制性泛化使可逆的神经细胞复活或受抑制的神经细胞兴奋，恢复正常的传递功能，实现高级中枢对低级中枢的控制与调整[4]，从而恢复和建立正常的运动模式，显著提高了中风治疗的临床疗效。
康复早期介入是国内外康复医学的普遍共识。早期康复治疗可以促进大脑形成反馈刺激，使脑内残存性神经元恢复功能和扩大控制区域，促进中枢神经系统重组代偿，建立新的功能指挥系统[5]。早期康复患者的运动功能恢复治疗的越早，效果越佳。并且患者通过建立正确的运动模式，可以有效防止肌肉萎缩，改善关节活动，培养日常生活能力，穿衣、进食、日常交流、个人卫生等。通过有效的康复治疗还能增强患者战胜疾病的信心，获得部分生理自理能力，控制焦虑、抑郁情绪，调动患者治疗积极性。早期康复治疗不仅安全，而且可有效促进肢体恢复，降低致残率，提高患者生活能力，让患者最大限度的回归社会。
本课题组对中风病优化诊疗方案的实施，从症状近期改善情况看，效果十分满意，通过综合治疗方案的实施，有效减低了脑梗死的致残率，提高患者神经功能的恢复，在治疗过程中未发现明显毒副反应。今后的诊疗过程中，本课题组还将进行各证型间的疗效观察对比，各方药、外治法间的疗效对比，进一步优化改进治疗方案，为中医治疗中风提供强有力的循证医学依据。
参考文献：
[1] 张淼,李虹霖,孙远征.针药并用治疗血管性痴呆临床观察[J].上海针灸杂志,2008,27(10):89.
[2] 任周新,李丽,李君，等.黄芪总皂苷和三七总皂苷配伍对大鼠局灶性脑缺血的影响[J].中国实验方剂学杂志,2006,12(12):5658.
[3] 方永奇,魏刚,吴启端，等.石菖蒲醒脑开窍作用物质基础及其作用机制研究[J].医学研究杂志,2007,36(9):60.
[4] 蓝丽康,解志萍,何伟娟，等.针刺对桥脑梗死患者体感诱发电位的影响[J] ......
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