冠状动脉病变介入治疗决策的研究进展(1)
摘要：冠状动脉造影是目前指导冠状动脉病变介入治疗的常用方法，但受其局限性的影响。近年来许多新兴技术不断涌现，弥补了冠状动脉造影的不足，其中血流储备分数、血管内超声及光学相干断层成像的应用最为广泛，使临床医生对狭窄血管的血流动力学信息及斑块性质有了更深入的了解，从而为冠状动脉病变是否进行血运重建提供了很大帮助。本研究就将目前指导冠状动脉病变介入治疗的常用方法作一综述。
关键词：冠状动脉造影；血流储备分数；血管内超声；光学相干断层成像；介入治疗
中图分类号：R815R256.2 文献标识码：A
文章编号：1672-1349(2015)02-0203-05
1 冠状动脉造影
1.1 冠状动脉造影术的定义及操作方法 冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)是指依靠二维成像技术通过改变投射体位来完善术者对冠状动脉血管病变部位及狭窄程度观察及判断[1]。操作时选取右侧桡动脉作为穿刺血管，用桡动脉穿刺针进行穿刺，获得搏动性回血后，无阻力地送入导丝，用手术刀刀刃向上挑开穿刺处皮肤5 mm左右，退出穿刺针，沿导丝插入6F动脉鞘管，向鞘管中注入肝素25 mg、硝酸甘油200 μg。然后选用合适的Judkins造影导管，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影[2]。
, 百拇医药
1.2 冠状动脉造影在介入治疗中的应用 CAG作为一种较为安全可靠的有创诊断技术，已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”[2]。通过造影结果对冠状动脉狭窄程度进行判断，国际上通常采用的是目测直径法，即目测判断冠状动脉狭窄处现存管径比紧贴狭窄段的近心端或远心端的正常冠状动脉管径减少了百分之多少，其计算公式为：狭窄(%)=(D-d/D)×100%(d：冠状动脉狭窄处现存管径；D：紧贴狭窄段的近心端或远心端的正常冠状动脉管径)[3]。目前已得到公认，当冠状动脉病变狭窄程度≥75%时，需进行介入性手术干预。
1.3 冠状动脉造影的局限性 尽管通过CAG可以直观的了解病变血管的狭窄程度，但也存在一定的局限性。首先，CAG对狭窄的判定参照的是邻近“正常”的血管，如果冠状动脉存在弥漫性病变，由于血流灌注不良，血管均匀变细，此时参照邻近血管必然会出现误差；其次，冠状动脉狭窄多为偏心性病变，狭窄程度随X线投照角度不同而变化，有时需要多个投照体位才能真正了解病变程度，而其显示的也只是冠状动脉病变的轮廓，缺乏对冠状动脉血流动力学信息的提供及冠状动脉斑块性质的判定；最后，CAG是通过造影剂显影来间接评价冠状动脉血管的内径，由于受到人肉眼分辨能力的限制，其难以诊断较小血管和微血管的病变[3]。
, http://www.100md.com
2 血流储备分数
2.1 血流储备分数的定义及测定方法 血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是指在最大充血状态时，冠状动脉狭窄远端的血流量与冠状动脉开口处或主动脉根部的血流量之比。FFR的测定方法采用标准Judkins导管行冠状动脉造影术，经桡动脉或股动脉置入6F的引导管至冠状动脉口，首先向冠状动脉内注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分扩张，经引导管送入0.014 inch压力导丝至冠状动脉口，将经引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力校正一致，然后将压力导丝送至狭窄病变远端，保持压力导丝顶端在血管腔中间，不要接触到血管壁，给予血管活性药物[通常选择腺苷，静脉输入140 μg/(kg·min)]，使血管达到最大充血状态[4]。通过压力导丝测定冠状动脉狭窄远端的压力，通过指引导管测定冠状动脉近端的压力，两者比值即为血流储备分数。血流储备分数的计算公式为FFR=Pd/Pa(Pd：冠状动脉最大充血状态下狭窄远端血管的压力；Pa：冠状动脉最大充血状态下冠状动脉开口处或主动脉根部的压力)，且FFR不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素的影响[5]。
, http://www.100md.com
2.2 血流储备分数在介入治疗中的应用 FFR能够为临床医生提供狭窄血管血流动力学信息，对冠心病临界病变、分叉病变、左主干病变及多支病变等复杂病变是否选择置入支架非常重要，既可节约患者医疗费用，又能减少手术的烦琐步骤。由FFR的计算公式可知理论上当冠状动脉不存在狭窄时，FFR的值应为1.0；当冠状动脉存在狭窄病变时，FFR的值必定小于1.0。研究表明FFR<0.75可作为心肌缺血的评价指标，其敏感性为88%，特异性为100%[6]。DEFER研究[7]将冠状动脉临界病变(通常指冠状动脉造影提示血管直径狭窄40%～70%[8])患者根据FFR结果分为3组：延迟组FFR≥0.75，推迟行冠状动脉介入治疗，共91例；介入治疗组FFR≥0.75，仍行冠状动脉介入治疗，共90例；对照组FFR<0.75，行冠状动脉介入治疗，共144例。随访5年后延迟组和介入治疗组在无心脏事件生存率方面差异无统计学意义(80%比73%，P=0.52)，但与对照组(63%)相比差异有统计学意义(P=0.03)。故以FFR≥0.75作为推迟介入治疗的依据，每年发生心源性死亡或心肌梗死的风险<1%，而且这种风险不会因植入支架而降低。2009年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)经皮冠状动脉介入治疗指南更新建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。Koo等[9]研究了主支病变支架植入后的97例分叉病变患者，经CAG检查，其中73例分支病变狭窄≥75%，符合支架植入术的条件，但经FFR测定后，仅有20例患者分支狭窄有意义，即FFR<0.75，从而避免了不必要的支架植入。Jasti等[10]对55例左主干临界病变的患者进行FFR测定，如果FFR<0.75则行介入治疗，否则行药物保守治疗，结果67.3%的患者免于不必要的支架植入，38个月后随访，并无明显不良事件发生。最后对于冠状动脉多支病变患者，通过对每支血管进行FFR测定，了解其狭窄远端的血流动力学情况，决定对哪支或哪几支血管进行介入治疗。国外的多中心、前瞻性随机研究结果显示[11]，多支病变患者经FFR指导的介入治疗组较常规介入治疗组，在植入支架数量、治疗费用、住院时间等都有了明显减少，而远期不良事件的发生率和心肌的再梗死率也有了明显减少。2011年美国心力衰竭管理指南提出[12]，对于非左主干临界病变，FFR检查为ⅡA类推荐。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)提出[13]，对于多支病变和临界病变，FFR检查为ⅡA类推荐。, http://www.100md.com(孟泽军马洪山)
关键词：冠状动脉造影；血流储备分数；血管内超声；光学相干断层成像；介入治疗
中图分类号：R815R256.2 文献标识码：A
文章编号：1672-1349(2015)02-0203-05
1 冠状动脉造影
1.1 冠状动脉造影术的定义及操作方法 冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)是指依靠二维成像技术通过改变投射体位来完善术者对冠状动脉血管病变部位及狭窄程度观察及判断[1]。操作时选取右侧桡动脉作为穿刺血管，用桡动脉穿刺针进行穿刺，获得搏动性回血后，无阻力地送入导丝，用手术刀刀刃向上挑开穿刺处皮肤5 mm左右，退出穿刺针，沿导丝插入6F动脉鞘管，向鞘管中注入肝素25 mg、硝酸甘油200 μg。然后选用合适的Judkins造影导管，沿降主动脉逆行至升主动脉根部，探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影[2]。
, 百拇医药
1.2 冠状动脉造影在介入治疗中的应用 CAG作为一种较为安全可靠的有创诊断技术，已广泛应用于临床，被认为是诊断冠心病的“金标准”[2]。通过造影结果对冠状动脉狭窄程度进行判断，国际上通常采用的是目测直径法，即目测判断冠状动脉狭窄处现存管径比紧贴狭窄段的近心端或远心端的正常冠状动脉管径减少了百分之多少，其计算公式为：狭窄(%)=(D-d/D)×100%(d：冠状动脉狭窄处现存管径；D：紧贴狭窄段的近心端或远心端的正常冠状动脉管径)[3]。目前已得到公认，当冠状动脉病变狭窄程度≥75%时，需进行介入性手术干预。
1.3 冠状动脉造影的局限性 尽管通过CAG可以直观的了解病变血管的狭窄程度，但也存在一定的局限性。首先，CAG对狭窄的判定参照的是邻近“正常”的血管，如果冠状动脉存在弥漫性病变，由于血流灌注不良，血管均匀变细，此时参照邻近血管必然会出现误差；其次，冠状动脉狭窄多为偏心性病变，狭窄程度随X线投照角度不同而变化，有时需要多个投照体位才能真正了解病变程度，而其显示的也只是冠状动脉病变的轮廓，缺乏对冠状动脉血流动力学信息的提供及冠状动脉斑块性质的判定；最后，CAG是通过造影剂显影来间接评价冠状动脉血管的内径，由于受到人肉眼分辨能力的限制，其难以诊断较小血管和微血管的病变[3]。
, http://www.100md.com
2 血流储备分数
2.1 血流储备分数的定义及测定方法 血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)是指在最大充血状态时，冠状动脉狭窄远端的血流量与冠状动脉开口处或主动脉根部的血流量之比。FFR的测定方法采用标准Judkins导管行冠状动脉造影术，经桡动脉或股动脉置入6F的引导管至冠状动脉口，首先向冠状动脉内注入硝酸甘油100 μg～200 μg使血管充分扩张，经引导管送入0.014 inch压力导丝至冠状动脉口，将经引导管测定的压力与经压力导丝测定的压力校正一致，然后将压力导丝送至狭窄病变远端，保持压力导丝顶端在血管腔中间，不要接触到血管壁，给予血管活性药物[通常选择腺苷，静脉输入140 μg/(kg·min)]，使血管达到最大充血状态[4]。通过压力导丝测定冠状动脉狭窄远端的压力，通过指引导管测定冠状动脉近端的压力，两者比值即为血流储备分数。血流储备分数的计算公式为FFR=Pd/Pa(Pd：冠状动脉最大充血状态下狭窄远端血管的压力；Pa：冠状动脉最大充血状态下冠状动脉开口处或主动脉根部的压力)，且FFR不受心率、血压和心肌收缩力等血流动力学因素的影响[5]。
, http://www.100md.com
2.2 血流储备分数在介入治疗中的应用 FFR能够为临床医生提供狭窄血管血流动力学信息，对冠心病临界病变、分叉病变、左主干病变及多支病变等复杂病变是否选择置入支架非常重要，既可节约患者医疗费用，又能减少手术的烦琐步骤。由FFR的计算公式可知理论上当冠状动脉不存在狭窄时，FFR的值应为1.0；当冠状动脉存在狭窄病变时，FFR的值必定小于1.0。研究表明FFR<0.75可作为心肌缺血的评价指标，其敏感性为88%，特异性为100%[6]。DEFER研究[7]将冠状动脉临界病变(通常指冠状动脉造影提示血管直径狭窄40%～70%[8])患者根据FFR结果分为3组：延迟组FFR≥0.75，推迟行冠状动脉介入治疗，共91例；介入治疗组FFR≥0.75，仍行冠状动脉介入治疗，共90例；对照组FFR<0.75，行冠状动脉介入治疗，共144例。随访5年后延迟组和介入治疗组在无心脏事件生存率方面差异无统计学意义(80%比73%，P=0.52)，但与对照组(63%)相比差异有统计学意义(P=0.03)。故以FFR≥0.75作为推迟介入治疗的依据，每年发生心源性死亡或心肌梗死的风险<1%，而且这种风险不会因植入支架而降低。2009年美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)经皮冠状动脉介入治疗指南更新建议，对于临界病变，FFR可以替代无创性功能检查，快速指导并决定治疗策略。Koo等[9]研究了主支病变支架植入后的97例分叉病变患者，经CAG检查，其中73例分支病变狭窄≥75%，符合支架植入术的条件，但经FFR测定后，仅有20例患者分支狭窄有意义，即FFR<0.75，从而避免了不必要的支架植入。Jasti等[10]对55例左主干临界病变的患者进行FFR测定，如果FFR<0.75则行介入治疗，否则行药物保守治疗，结果67.3%的患者免于不必要的支架植入，38个月后随访，并无明显不良事件发生。最后对于冠状动脉多支病变患者，通过对每支血管进行FFR测定，了解其狭窄远端的血流动力学情况，决定对哪支或哪几支血管进行介入治疗。国外的多中心、前瞻性随机研究结果显示[11]，多支病变患者经FFR指导的介入治疗组较常规介入治疗组，在植入支架数量、治疗费用、住院时间等都有了明显减少，而远期不良事件的发生率和心肌的再梗死率也有了明显减少。2011年美国心力衰竭管理指南提出[12]，对于非左主干临界病变，FFR检查为ⅡA类推荐。中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)提出[13]，对于多支病变和临界病变，FFR检查为ⅡA类推荐。, http://www.100md.com(孟泽军马洪山)