摘要： 目的 提高护理文件的书写质量，防范医疗纠纷发生。 方法 以方便抽样方式抽查我院外科110份护理文件，对存在的问题进行总结分析。 结果 护理记录缺陷可分为6类：缺项及塥项；病情记录不全面.缺乏联贯性；书写不规范；主观判断。记录欠真实；未度时修改护嘱；医护记录不一致。 结论 提高护理人员的法律意识和责任意识，规范和培训护理文件的书写，开展多层次的业务培训和学习，建立护理文件质量控制网络。对提高护理文件的书写质量.防范医疗纠纷发生非常必要。

    关键词：护理文件；法律意识；质量控制：网络

    中圈分类号：R197.323

    文献标识码：c

    文章编号：1672-1888(2008)1A-0057-03

    随着人们的法制观念不断提高，医疗纠纷中举证倒置的实施，使医疗机构在原本已经被动的医疗纠纷中处于更为不利的地位。护理文件是医护为病人进行抢救治疗、实施医疗护理以及对病人病情变化的动态观察的具有重要法律作用的文件。但在临床实践中由于护士在专科业务知识水平、护理技能上的差别，以及对有关法律知识的认识差异，缺乏自我保护意识等，使护理记录存在诸多隐患，有的甚至存在法律问题。因此护理文件亟待完善。我科每月均组织由护士长组成的质控小组，对住院和出院病历进行抽查。现将2007年1月-2007年6月检查的病历中存在的问题进行分析，并提出相应的干预措施。

    1 临床资料

    以方便抽样方式抽查2007年1月-2007年6月外科11个病区的在院和出院病历共110份 ......