重型颅脑损伤病人的观察及护理
中图分类号：R473.74
文献标识码：C
文章编号：1672—1888(2008)4A—0897—02
重型颅脑损伤病情复杂、预后差、死亡率高，做好重型颅脑损伤病人的观察和护理对疾病的预后、降低死亡率有重要作用。我院2006年1月—2006年12月共收治60例重型颅脑损伤病人，现将该病的观察与护理介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料本组重型颅脑损伤病人60例，男40例，女20例；年龄4岁～80岁；脑挫裂伤36例，颅脑骨折18例，颅脑血肿18例，原发性脑干损伤6例，出现脑疝症状6例。
1.2症状检查 入院昏迷34例，再昏迷或昏迷加深者10例，瞳孔变化30例，生命体征变化较明显26例，偏瘫或单瘫10例，呕吐32例，出现病理反射征16例。
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1.3治疗情况受伤至入院0.5 h～16 h在本院治疗50例，有10例转上级医院，治愈40例。行手术治疗8例，有后遗症9例(其中重瘫3例，轻瘫2例，视力减退2例，语言不清2例)。
2 临床观察
2.1观察意识状态 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化。大多数颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍(且反映病情程度)。因此，应观察颅脑损伤后病人的意识状态、昏迷程度。可通过对话、呼唤、给予适当刺激以及对病人的记忆力、计算能力来判断病人意识程度，以便对病情作出正确估计。
2.2观察瞳孔瞳孔是反映病情变化的窗口，瞳孔大小、形态、光反射的敏感程度在颅脑损伤昏迷中具有重要诊断价值。一般在昏迷最初几个小时内瞳孔大小及其对光的反射情况对诊断脑疝和颅内血肿具有价值。如小脑幕切迹疝时，最初瞳孔缩小后散大，对光反射消失，若不及时抢救，出现脑疝，对侧瞳孔亦出现同样变化；瞳孔散大出现早晚与血肿的部位有密切关系，如颞部血肿，瞳孔散大较早；额部血肿，瞳孔散大较晚。熟练掌握观察瞳孔变化的方法，及时发现病情变化，有助于进一步判断病情。一般情况下1h～2 h观察1次，必要时15 min～30 min观察1次，并准确记录，发现病情变化，应立即通知医生。
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2.3观察生命体征颅内压病人增高可伴有典型的生命体征变化，即“二慢一高”病，脉搏洪大有力且缓慢，呼吸深慢、血压升高，尤其是收缩压增高、脉压差大。对生命体征的观察应注意：①测定次序应先测呼吸，后测脉率，最后测血压，目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性；②测定的时间应按伤情而定，特别是伤后24 h～48 h内，每15 min～30 min记录1次，48h后根据病情可延长记录时间；③分析各项数据的动态变化，对呼吸应特别注意节律及深浅的变化，凡出现间歇性呼吸，均为危机征兆。
2.4观察神经体征注意病人有否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧化的体征而代之以脑干受压(如明显呼吸抑制、循环紊乱、双侧锥体束征)和小脑病征(可出现肌张力减退、键反射减弱、共济失调等且常伴有颈强直)。
2.5观察颅内压增高 头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。病人出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝先兆，颅内压增高的呕吐呈喷射状，视神经盘水肿为颅内压增高的重要体征。
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3 护理
3.1体位颅脑损伤病人床头应抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸通畅，便于口腔内分泌物自然流出。
3.2呼吸道的护理重型颅脑损伤病人昏迷时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，保持呼吸道通畅至关重要。故应适时给予病人翻身、叩背、气管内喷药或予气管插管，必要时行气管切开，并做好气管切开的护理。防止缺氧和预防肺部感染，可采取以下措施：①取仰卧位，头部抬高30°，以利于呼吸；②用生理盐水30 mL、糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8×104U、地塞米松5 mg超雾化吸入，每天3次；③持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况；④按需吸痰，每次吸痰不宜超过15 s；⑤病人清醒后应鼓励其深呼吸，给予咳嗽并更换体位、叩背，以利痰液咳出；⑥保持室内空气清新，室温控制在32℃～34℃，湿度在40%～60%。
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3.3留置导尿管的护理为了防止泌尿系感染，应保持尿管通畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭尿管，一般情况下2 h～3 h开放1次，尿袋每日更换1次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外口2次；同时观察尿液的颜色、量，如有絮状物可用生理盐水250 mL、庆大霉素16×104u行膀胱冲洗，每天2次，并及时报告医师，同时留取标本送检。
3.4正确降温冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使病人体温降低，脑组织代谢减少，降低脑耗氧量，改善细胞膜通透性，增加脑组织对缺氧、缺血的耐受力，从而减轻脑水肿，降低颅内压。给冬眠药物半小时后可采用综合性物理降温措施。戴冰帽可防止颅内出血或减少出血，在体表大血管处敷冰袋，降温速度应以每小时下降1℃为宜，肛温降到32℃～34℃即可，过低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。冬眠低温疗程一般3d～5d，期间应严密观察病人生命体征并记录。若收缩压低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，应停止冬眠疗法。物理降温时冰袋须加布套并适时更换部位，注意观察冷敷处皮肤，肢体末端及耳廓处血液循环情况，辅以局部皮肤按摩以免冻伤。
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3.5加强基础护理，防止并发症的发生①意识不清，瘫痪和长期卧床者易并发压疮，应给予定时翻身，对受压部位进行按摩；②昏迷病人多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺炎，应给予翻身、叩背、气管内给药、雾化吸入及更换体位，有利于痰液的排出，对呕吐病人则应将头偏向一侧，以防引起引入性肺炎和肺梗死；③保持病人大便通畅，防止因便秘导致或加重颅内出血，可给开塞露肛注或番泻叶5g～10g煎服或缓泻剂口服；④固定好安置在病人身上的各种管道，防止病人入睡后或躁动时误拔或脱落而发生意外；⑤确保脑脱水剂的有效应用；⑥加强营养，对昏迷病人一般禁食不超过72h，72 h后可鼻饲高营养液，能进食者应鼓励病人尽量多食各种高营养成分的食物，但饮食应适量为好。⑦加强消化道护理，早期预防胃出血，给予鼻饲饮食，维持氮平衡，提高病人机体组织的修复能力。
3.6心理护理颅脑损伤病人多见于青中年人，伤后病人清醒后出现悲观、自卑、抑郁、急躁、孤僻、易激动等情绪，这些情绪变化对康复不利。为此护士应针对不同的心理进行有效心理护理，对病人负责，同情、关心、鼓励病人，增强其战胜疾病的信心和勇气，并积极做好病人家属的工作，争取他们的配合，使病人早日康复。
作者简介武小荣(1971-)，女，主管护师，本科，从事临床护理工作，工作单位：033400，山西省中阳县人民医院。
(收稿日期：2008—03—10)
(本文编辑 卫竹翠), http://www.100md.com
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文章编号：1672—1888(2008)4A—0897—02
重型颅脑损伤病情复杂、预后差、死亡率高，做好重型颅脑损伤病人的观察和护理对疾病的预后、降低死亡率有重要作用。我院2006年1月—2006年12月共收治60例重型颅脑损伤病人，现将该病的观察与护理介绍如下。
1 临床资料
1.1一般资料本组重型颅脑损伤病人60例，男40例，女20例；年龄4岁～80岁；脑挫裂伤36例，颅脑骨折18例，颅脑血肿18例，原发性脑干损伤6例，出现脑疝症状6例。
1.2症状检查 入院昏迷34例，再昏迷或昏迷加深者10例，瞳孔变化30例，生命体征变化较明显26例，偏瘫或单瘫10例，呕吐32例，出现病理反射征16例。
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1.3治疗情况受伤至入院0.5 h～16 h在本院治疗50例，有10例转上级医院，治愈40例。行手术治疗8例，有后遗症9例(其中重瘫3例，轻瘫2例，视力减退2例，语言不清2例)。
2 临床观察
2.1观察意识状态 意识障碍是脑损伤病人最常见的变化。大多数颅脑损伤病人均存在不同程度的意识障碍(且反映病情程度)。因此，应观察颅脑损伤后病人的意识状态、昏迷程度。可通过对话、呼唤、给予适当刺激以及对病人的记忆力、计算能力来判断病人意识程度，以便对病情作出正确估计。
2.2观察瞳孔瞳孔是反映病情变化的窗口，瞳孔大小、形态、光反射的敏感程度在颅脑损伤昏迷中具有重要诊断价值。一般在昏迷最初几个小时内瞳孔大小及其对光的反射情况对诊断脑疝和颅内血肿具有价值。如小脑幕切迹疝时，最初瞳孔缩小后散大，对光反射消失，若不及时抢救，出现脑疝，对侧瞳孔亦出现同样变化；瞳孔散大出现早晚与血肿的部位有密切关系，如颞部血肿，瞳孔散大较早；额部血肿，瞳孔散大较晚。熟练掌握观察瞳孔变化的方法，及时发现病情变化，有助于进一步判断病情。一般情况下1h～2 h观察1次，必要时15 min～30 min观察1次，并准确记录，发现病情变化，应立即通知医生。
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2.3观察生命体征颅内压病人增高可伴有典型的生命体征变化，即“二慢一高”病，脉搏洪大有力且缓慢，呼吸深慢、血压升高，尤其是收缩压增高、脉压差大。对生命体征的观察应注意：①测定次序应先测呼吸，后测脉率，最后测血压，目的是避免因刺激引起躁动而影响测定数据的准确性；②测定的时间应按伤情而定，特别是伤后24 h～48 h内，每15 min～30 min记录1次，48h后根据病情可延长记录时间；③分析各项数据的动态变化，对呼吸应特别注意节律及深浅的变化，凡出现间歇性呼吸，均为危机征兆。
2.4观察神经体征注意病人有否肢体瘫痪、抽搐及发现的时间、部位、程度、肌力及肌张力改变情况，有无病理反射及定位体征等，如幕下血肿常形成枕骨大孔疝，临床上不出现一侧化的体征而代之以脑干受压(如明显呼吸抑制、循环紊乱、双侧锥体束征)和小脑病征(可出现肌张力减退、键反射减弱、共济失调等且常伴有颈强直)。
2.5观察颅内压增高 头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的“三主征”。病人出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝先兆，颅内压增高的呕吐呈喷射状，视神经盘水肿为颅内压增高的重要体征。
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3 护理
3.1体位颅脑损伤病人床头应抬高15°～30°，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿。保持头部与躯体在同一轴线上，头偏向一侧，有利于呼吸通畅，便于口腔内分泌物自然流出。
3.2呼吸道的护理重型颅脑损伤病人昏迷时，咳嗽、吞咽反射减弱或消失，气管内分泌物增多，易造成气管堵塞而窒息，加重脑缺氧而危及生命。因此，保持呼吸道通畅至关重要。故应适时给予病人翻身、叩背、气管内喷药或予气管插管，必要时行气管切开，并做好气管切开的护理。防止缺氧和预防肺部感染，可采取以下措施：①取仰卧位，头部抬高30°，以利于呼吸；②用生理盐水30 mL、糜蛋白酶4 000 U、庆大霉素8×104U、地塞米松5 mg超雾化吸入，每天3次；③持续低流量吸氧，改善肺泡通气状况；④按需吸痰，每次吸痰不宜超过15 s；⑤病人清醒后应鼓励其深呼吸，给予咳嗽并更换体位、叩背，以利痰液咳出；⑥保持室内空气清新，室温控制在32℃～34℃，湿度在40%～60%。
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3.3留置导尿管的护理为了防止泌尿系感染，应保持尿管通畅，根据膀胱充盈及尿液的多少定时开放或关闭尿管，一般情况下2 h～3 h开放1次，尿袋每日更换1次，每天用碘伏棉球擦洗尿道外口2次；同时观察尿液的颜色、量，如有絮状物可用生理盐水250 mL、庆大霉素16×104u行膀胱冲洗，每天2次，并及时报告医师，同时留取标本送检。
3.4正确降温冬眠疗法是通过药物和物理相结合的方法使病人体温降低，脑组织代谢减少，降低脑耗氧量，改善细胞膜通透性，增加脑组织对缺氧、缺血的耐受力，从而减轻脑水肿，降低颅内压。给冬眠药物半小时后可采用综合性物理降温措施。戴冰帽可防止颅内出血或减少出血，在体表大血管处敷冰袋，降温速度应以每小时下降1℃为宜，肛温降到32℃～34℃即可，过低易引起心律失常、低血压及凝血功能障碍等并发症。冬眠低温疗程一般3d～5d，期间应严密观察病人生命体征并记录。若收缩压低于100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时，应停止冬眠疗法。物理降温时冰袋须加布套并适时更换部位，注意观察冷敷处皮肤，肢体末端及耳廓处血液循环情况，辅以局部皮肤按摩以免冻伤。
, 百拇医药
3.5加强基础护理，防止并发症的发生①意识不清，瘫痪和长期卧床者易并发压疮，应给予定时翻身，对受压部位进行按摩；②昏迷病人多因呼吸功能差，长期卧床而易并发坠积性肺炎，应给予翻身、叩背、气管内给药、雾化吸入及更换体位，有利于痰液的排出，对呕吐病人则应将头偏向一侧，以防引起引入性肺炎和肺梗死；③保持病人大便通畅，防止因便秘导致或加重颅内出血，可给开塞露肛注或番泻叶5g～10g煎服或缓泻剂口服；④固定好安置在病人身上的各种管道，防止病人入睡后或躁动时误拔或脱落而发生意外；⑤确保脑脱水剂的有效应用；⑥加强营养，对昏迷病人一般禁食不超过72h，72 h后可鼻饲高营养液，能进食者应鼓励病人尽量多食各种高营养成分的食物，但饮食应适量为好。⑦加强消化道护理，早期预防胃出血，给予鼻饲饮食，维持氮平衡，提高病人机体组织的修复能力。
3.6心理护理颅脑损伤病人多见于青中年人，伤后病人清醒后出现悲观、自卑、抑郁、急躁、孤僻、易激动等情绪，这些情绪变化对康复不利。为此护士应针对不同的心理进行有效心理护理，对病人负责，同情、关心、鼓励病人，增强其战胜疾病的信心和勇气，并积极做好病人家属的工作，争取他们的配合，使病人早日康复。
作者简介武小荣(1971-)，女，主管护师，本科，从事临床护理工作，工作单位：033400，山西省中阳县人民医院。
(收稿日期：2008—03—10)
(本文编辑 卫竹翠), http://www.100md.com
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