静脉化疗药物外渗临床护理新进展(1)
中图分类号：R473.73 文献标识码：A 文章编号：1672-1888(2008)5A-1139-03
目前，癌症已成为严重危害人类生命和健康的常见病和多发病，而静脉化疗是常用治疗手段。有资料显示，化疗药物在给药过程中外渗发生率为0.1%～6.0%。一旦发生，会给病人造成极大的痛苦，同时也造成不必要的医疗纠纷，甚至给病人留下终身残疾。近年来，护理人员进行了大量临床实践及研究，使药物外渗得到有效控制。现对化疗药物外渗发生的病因、病理以及外渗后的处理和预防进行综述。
1 病因病理
化疗药物外渗是指化疗药物在静脉输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中。与细胞DNA结合的药物可导致组织细胞坏死，细胞坏死后，含有化疗药物的DNA会被释放出来，进入邻近组织细胞，再度与细胞内DNA结合形成恶性循环造成组织细胞不断坏死。这种损伤不断加重，从而影响组织愈合，而形成慢性损伤过程。不与DNA结合的药物，主要是通过其溶脂作用来破坏细胞膜。化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞，也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤。配制药物过程中，不按操作规程、加药环境污染也可使微粒进入血管，刺激损伤血管内壁，产生组织水肿，形成炎症。
, 百拇医药
2 临床表现
外渗部位局部出现红、肿、热、痛等炎性反应，如处理不及时或未处理可出现大水疱及成簇疱疹，随后出现局部紫斑、溃疡、坏死。紫色红斑坚硬，呈烧灼样疼痛，皮下组织受累，活动受限。由于药物刺激皮下组织，组织受损，刺激神经末梢引起放射性疼痛。也可出现颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。溃疡形成，由中心向外逐渐蔓延，皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，有静脉怒张反应，主要特征是沿血管走向方向出现串状皮疹，局部有浅表的红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛。个别病人出现心悸、不适的感觉，停止用药1 d内症状消失，且无残留组织损伤，此反应占3%，多出现在阿霉素化疗过程中。
3 化疗药物外渗的分类
3.1发疱性化疗药物发疱性化疗药物在临床上最容易引起静脉外渗，后果最为严重，主要由长春新碱、阿霉素、表柔比星及丝裂霉素等引起。这些药物一旦渗入血管外，可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。
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3.2刺激性化疗药物可引起发热及轻度组织炎症和疼痛，一般不导致皮下及组织坏死，如达卡巴嗪等。
3.3非刺激性药物对皮肤及组织无明显的刺激，如氟尿嘧啶、顺铂、甲氨蝶呤等。
4 化疗药物外渗后的护理
4.1紧急处理一旦发生化疗药外渗，要保持镇静，立即停止静脉输注，先不要拔除穿刺针，用5 mL注射器连接穿刺针，缓慢回抽，尽量抽吸出刚渗出的药液，使渗出的药液量尽量减少。
4.2早期处理
4.2.1局部封闭通常是指外渗后24 h内。传统方法是以普鲁卡因加维生素B12局部封闭，根据药物性质，采取渗出部位药物封闭治疗。如为紫杉醇外渗应用甲泼尼龙50 mg、1%普鲁卡因5 mL封闭；如为氮芥、丝裂霉素、放线菌素D外渗可采用等渗硫酸钠；如为长春新碱外渗可采用透明质酸酶。局部封闭既可稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可起到止痛作用。具体操作方法：先消毒外渗区域，将配好的溶液沿外渗边缘的周围由外向内多点注射。但要注意1个穿刺点注射完毕后将针头拔出至皮下，于皮下变换方向再刺入局部组织内注射，直到该穿刺点周围都注射过溶液为止，拔出针头，再更换位置重新注射。目的是减少穿刺点。避免感染。封闭范围要大于渗漏区，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，注射前抽回血。环形封闭操作要求较高，操作不当可能损伤神经和肌腱，而且封闭时最少要进行3个部位的穿刺。又增加了病人的痛苦。
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4.2.2冷敷或冰敷郝永红主张用冷敷或冰敷，通过实验观察能使局部血管收缩，降低血管通透性，减少化疗药物吸收，灭活某些药物的破坏作用。同时，可使神经末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛及对组织细胞的损害，阻止化疗药物与组织细胞的结合。普鲁卡因阳性者更适宜，此方法不增加病人痛苦，同时也减轻了护士的工作量。早期绝对禁止使用热敷，翟月霞报道，2例化疗外渗后热敷致局部坏死的经验教训，值得引以为戒。
4.3外渗后期处理冷敷24 h后一般改用50%硫酸镁湿热敷，机制主要是利用其高渗作用，促使组织水肿的消退，达到止痛的目的。该法是单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗的最佳处理方法。方娟等报道，2%山莨菪碱10 mg加1 mL混合均匀后，取3 cm×4 cm的棉片，漫润药物，湿敷于穿刺部位上方2 cm～3 cm处。山莨菪碱有显著松弛平滑肌的作用，解除血管痉挛，改善微循环，特别对疼痛敏感者可起到止痛的作用。周莲等报道，50%葡萄糖20mL加25%硫酸镁10mL和维生素B12500ug混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，冷敷2 h。维生素B12参与体内许多化学代谢反应，促进受损皮肤黏膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复、再生，防止伤口感染恶化，加速新生组织生长及修复毛囊、汗腺、皮下组织。高渗糖及硫酸镁为高渗溶液，湿敷后对局部皮肤有消肿作用，且前者可供给损伤组织能量，从而有利于损伤恢复，总有效率达96%。陈春娜所选用氟轻松软膏外用，糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染和非感染性炎症，通过减轻充血，降低毛细血管的通透性，抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质发生反应而起抗炎作用。同时氟轻松软膏副反应较少，使用安全方便，可以指导病人自己定时使用，该药价格便宜。容易被病人接受。雷美容等用红花醇治疗化学性静脉炎可明显减轻红肿。配制方法：藏红花100 g加入75%乙醇浸泡24 h即可使用，具有活血化淤、消肿止痛的功效；此外，乙醇还有穿透性强和降低表面张力的作用。王建霞将六神丸用于治疗静脉输注化疗药物引起的静脉炎及局部软组织炎、淤血水肿等有满意效果。方法：将六神丸30粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处。用暴露方法，每日2次，一般2 d有效或治愈。六神丸主要成分是蟾蜍素，具有清热、解毒、消肿、止痛之功效，同时利用蜂蜜的高渗作用减轻水肿。报道马铃薯外敷结合频谱仪照射治疗化疗性静脉炎。将新鲜马铃薯洗净切片，0.5 cm厚的片状并敷于患肢静脉炎处12 h后，然后去除外敷的马铃薯片，用频谱仪照射患处，每次40 min，每日2次。马铃薯系薯类食物，含有大量淀粉、各种盐类及龙葵素，有缓解痉挛，减少渗出作用，局部外敷可达到消肿止痛的作用。宋小宁等报道，取日服维生素E胶丸(每丸100 mg)l粒或2粒(视皮肤颜色而定)，用针头刺破取出内液，直接涂于变色皮肤外，再用玻璃棒轻轻涂匀并暴露，外盖薄塑料布，以免被衣服擦掉而影响药效。维生素E是重要, 百拇医药(黄宁静 李小兵)
目前，癌症已成为严重危害人类生命和健康的常见病和多发病，而静脉化疗是常用治疗手段。有资料显示，化疗药物在给药过程中外渗发生率为0.1%～6.0%。一旦发生，会给病人造成极大的痛苦，同时也造成不必要的医疗纠纷，甚至给病人留下终身残疾。近年来，护理人员进行了大量临床实践及研究，使药物外渗得到有效控制。现对化疗药物外渗发生的病因、病理以及外渗后的处理和预防进行综述。
1 病因病理
化疗药物外渗是指化疗药物在静脉输注过程中渗出或渗漏到皮下组织中。与细胞DNA结合的药物可导致组织细胞坏死，细胞坏死后，含有化疗药物的DNA会被释放出来，进入邻近组织细胞，再度与细胞内DNA结合形成恶性循环造成组织细胞不断坏死。这种损伤不断加重，从而影响组织愈合，而形成慢性损伤过程。不与DNA结合的药物，主要是通过其溶脂作用来破坏细胞膜。化疗药物的强酸、强碱或高渗性刺激可诱导增殖细胞成熟停滞，也可导致局部组织毒性，造成内皮损伤。配制药物过程中，不按操作规程、加药环境污染也可使微粒进入血管，刺激损伤血管内壁，产生组织水肿，形成炎症。
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2 临床表现
外渗部位局部出现红、肿、热、痛等炎性反应，如处理不及时或未处理可出现大水疱及成簇疱疹，随后出现局部紫斑、溃疡、坏死。紫色红斑坚硬，呈烧灼样疼痛，皮下组织受累，活动受限。由于药物刺激皮下组织，组织受损，刺激神经末梢引起放射性疼痛。也可出现颈、腋下淋巴结肿大、败血症等。溃疡形成，由中心向外逐渐蔓延，皮下组织坏死，边缘明显有表皮增生，有静脉怒张反应，主要特征是沿血管走向方向出现串状皮疹，局部有浅表的红斑、水肿、硬结、瘙痒、触痛。个别病人出现心悸、不适的感觉，停止用药1 d内症状消失，且无残留组织损伤，此反应占3%，多出现在阿霉素化疗过程中。
3 化疗药物外渗的分类
3.1发疱性化疗药物发疱性化疗药物在临床上最容易引起静脉外渗，后果最为严重，主要由长春新碱、阿霉素、表柔比星及丝裂霉素等引起。这些药物一旦渗入血管外，可发生红、肿、热、痛，甚至皮肤及组织坏死，也可导致永久性溃烂。
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3.2刺激性化疗药物可引起发热及轻度组织炎症和疼痛，一般不导致皮下及组织坏死，如达卡巴嗪等。
3.3非刺激性药物对皮肤及组织无明显的刺激，如氟尿嘧啶、顺铂、甲氨蝶呤等。
4 化疗药物外渗后的护理
4.1紧急处理一旦发生化疗药外渗，要保持镇静，立即停止静脉输注，先不要拔除穿刺针，用5 mL注射器连接穿刺针，缓慢回抽，尽量抽吸出刚渗出的药液，使渗出的药液量尽量减少。
4.2早期处理
4.2.1局部封闭通常是指外渗后24 h内。传统方法是以普鲁卡因加维生素B12局部封闭，根据药物性质，采取渗出部位药物封闭治疗。如为紫杉醇外渗应用甲泼尼龙50 mg、1%普鲁卡因5 mL封闭；如为氮芥、丝裂霉素、放线菌素D外渗可采用等渗硫酸钠；如为长春新碱外渗可采用透明质酸酶。局部封闭既可稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可起到止痛作用。具体操作方法：先消毒外渗区域，将配好的溶液沿外渗边缘的周围由外向内多点注射。但要注意1个穿刺点注射完毕后将针头拔出至皮下，于皮下变换方向再刺入局部组织内注射，直到该穿刺点周围都注射过溶液为止，拔出针头，再更换位置重新注射。目的是减少穿刺点。避免感染。封闭范围要大于渗漏区，深浅最好在渗漏区底部，不可过浅，注射前抽回血。环形封闭操作要求较高，操作不当可能损伤神经和肌腱，而且封闭时最少要进行3个部位的穿刺。又增加了病人的痛苦。
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4.2.2冷敷或冰敷郝永红主张用冷敷或冰敷，通过实验观察能使局部血管收缩，降低血管通透性，减少化疗药物吸收，灭活某些药物的破坏作用。同时，可使神经末梢及细胞的敏感性降低，从而减轻疼痛及对组织细胞的损害，阻止化疗药物与组织细胞的结合。普鲁卡因阳性者更适宜，此方法不增加病人痛苦，同时也减轻了护士的工作量。早期绝对禁止使用热敷，翟月霞报道，2例化疗外渗后热敷致局部坏死的经验教训，值得引以为戒。
4.3外渗后期处理冷敷24 h后一般改用50%硫酸镁湿热敷，机制主要是利用其高渗作用，促使组织水肿的消退，达到止痛的目的。该法是单纯化疗药、高渗液、钙剂和抗生素所致外渗的最佳处理方法。方娟等报道，2%山莨菪碱10 mg加1 mL混合均匀后，取3 cm×4 cm的棉片，漫润药物，湿敷于穿刺部位上方2 cm～3 cm处。山莨菪碱有显著松弛平滑肌的作用，解除血管痉挛，改善微循环，特别对疼痛敏感者可起到止痛的作用。周莲等报道，50%葡萄糖20mL加25%硫酸镁10mL和维生素B12500ug混合液浸湿纱布，将纱布完全覆盖在化疗药物渗漏处皮肤，冷敷2 h。维生素B12参与体内许多化学代谢反应，促进受损皮肤黏膜上皮细胞及血管内皮细胞的修复、再生，防止伤口感染恶化，加速新生组织生长及修复毛囊、汗腺、皮下组织。高渗糖及硫酸镁为高渗溶液，湿敷后对局部皮肤有消肿作用，且前者可供给损伤组织能量，从而有利于损伤恢复，总有效率达96%。陈春娜所选用氟轻松软膏外用，糖皮质激素在药理剂量时能抑制感染和非感染性炎症，通过减轻充血，降低毛细血管的通透性，抑制炎症细胞向炎症部位移动，阻止炎症介质发生反应而起抗炎作用。同时氟轻松软膏副反应较少，使用安全方便，可以指导病人自己定时使用，该药价格便宜。容易被病人接受。雷美容等用红花醇治疗化学性静脉炎可明显减轻红肿。配制方法：藏红花100 g加入75%乙醇浸泡24 h即可使用，具有活血化淤、消肿止痛的功效；此外，乙醇还有穿透性强和降低表面张力的作用。王建霞将六神丸用于治疗静脉输注化疗药物引起的静脉炎及局部软组织炎、淤血水肿等有满意效果。方法：将六神丸30粒研末加适量蜂蜜调成糊状敷于患处。用暴露方法，每日2次，一般2 d有效或治愈。六神丸主要成分是蟾蜍素，具有清热、解毒、消肿、止痛之功效，同时利用蜂蜜的高渗作用减轻水肿。报道马铃薯外敷结合频谱仪照射治疗化疗性静脉炎。将新鲜马铃薯洗净切片，0.5 cm厚的片状并敷于患肢静脉炎处12 h后，然后去除外敷的马铃薯片，用频谱仪照射患处，每次40 min，每日2次。马铃薯系薯类食物，含有大量淀粉、各种盐类及龙葵素，有缓解痉挛，减少渗出作用，局部外敷可达到消肿止痛的作用。宋小宁等报道，取日服维生素E胶丸(每丸100 mg)l粒或2粒(视皮肤颜色而定)，用针头刺破取出内液，直接涂于变色皮肤外，再用玻璃棒轻轻涂匀并暴露，外盖薄塑料布，以免被衣服擦掉而影响药效。维生素E是重要, 百拇医药(黄宁静 李小兵)