重型颅脑损伤后应激性高血糖的观察及护理
 |
摘要：[目的]观察应激性高血糖对颅脑损伤和脑卒中病人预后的影响。[方法]观察103例重型颅脑损伤病人入院时格拉斯哥评分(GCS)和血糖的关系，入院时血糖和预后的关系。[结果]GCS评分越低，血糖值越高，其增高程度与GCS评分有相关性；入院时血糖和预后有相关性。[结论]颅脑损伤病人出现应激性高血糖提示脑功能损害加重，同时可作为判断病情变化及预后的标准之一；加强必要的护理干预对颅脑损伤病人的预后非常重要。
关键词：重型颅脑损伤；脑卒中；应激性高血糖
中图分类号：R473.74 文献标识码：C 文章编号：1672-1888(2008)5A-1166-03
颅脑损伤和脑卒中是神经外科常见疾病之一，其常见并发症有应激性溃疡、肺部感染、泌尿系感染等。近年来发现，颅脑损伤和脑卒中病人应激性高血糖逐渐增加。资料显示，颅脑损伤和脑卒中所致的应激性血糖升高与病情的变化及预后有密切关系，并可直接影响到疾病的转归与死亡。临床实际工作中护士的严密观察和护理干预对病人的预后具有重要作用。2005年1月～2007年7月我科对重型颅脑损伤病人发生应激性高血糖进行了观察护理。现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料2005年1月～2007年7月我科收治重型颅脑损伤病人103例，男64例，女39例；年龄6岁～68岁；致伤原因：车祸55例，高处坠伤6例，打击伤19例，脑卒中23例；因合并颅内血肿而行开颅手术治疗86例，保守治疗17例。经治疗护理，死亡9例。
1.2病例纳入标准①符合颅脑损伤、脑卒中疾病诊断标准；②意识状态：根据格拉斯哥(Glasgaw)计分法，GCS 13分以下；③CT脑扫描显示：高血压性脑出血、大面积脑梗死、重型颅脑损伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、弥漫性轴索损伤；④均排除糖尿病病人。
1.3方法
1.3.1 血糖值的测定所有病人于入院时或急诊术后入院，均常规进行静脉血糖测定，检测方法为葡萄糖氧化酶法，所用仪器为我院检验科常规生化检测仪，以及我科使用的手指末端血糖仪测定血糖，正常值为3.6 mmol/L～6.1 mmol/L。所有病人人院采血时未输液或术中采用平衡液或盐水，故均排除静脉输入葡萄糖对血糖测定值的影响。
, 百拇医药
1.3.2应用胰岛素时血糖值的检测血糖浓度≥6.1mmol/L，<7.2 mmol/L时，葡萄糖500 mL加入胰岛素10U，同时每天监测早、中、晚、睡时血糖；血糖浓度≥7.2 mmol/L，<10 mmol/L时，葡萄糖500 mL加入胰岛素10 U，同时，每天早、中、晚、睡时皮下注射胰岛素4 U、8 U、8 U、6 U；血糖浓度≥10 mmol/L以上时，葡萄糖500 mL加入胰岛素10 U，持续静脉输注，2 U/h～3 U/h，根据血糖检测结果，随时调节静脉输注速度。
1.3.3观察指标①入院时GCS评分和血糖浓度的关系；②入院时血糖和预后的关系：预后判断根据GOS(Glasgow outcomescale，GOS)标准分组，在出院当日将病人分为预后良好组、残疾组和死亡组，观察入院后血糖升高是否对预后构成直接影响。
1.3.4疗效判断标准对血糖疗效评估分为：①良好：血糖恢复正常≤7.1 mmol/L；②有效：血糖>7.1mmoVL，但≤11.1 mmol/L；③无效：血糖>11.1mmol/L。
, 百拇医药
2 结果
3 护理
3.1严密监测血糖及病情变化随时监测病人的生命体征，同时严密监测血糖变化。①血糖监测：将血糖严格控制在正常范围，因此初始调节血糖阶段需要严密监测血糖变化，每2 h监测1次血糖，为医生调整胰岛素用量提供可靠依据，也是确保胰岛素成功、安全使用极为重要的方面。血糖相对稳定后4 h～6 h监测1次，根据结果及时调整胰岛素用量。严格交接检测血糖的时间，并准确记录结果。②出现异常高血糖时，特别注意静脉注射部位有无红肿，三通连接部位有无渗漏，静脉通路有无折叠、堵塞等造成管路不通畅，有无其他含糖液体输入。如出现无法解释的血糖增高，应考虑是否存在胰岛素失效的可能。③早期发现低血糖的表现，即心慌、出汗、手抖、饥饿感等，可出现心率加快(>120/min)。由于老年病人反应性差，对胰岛素敏感，易发生夜间低血糖，特别是有意识障碍或接受镇静治疗的病人，因此要加强护理巡视，需随时加测血糖，如发现病人烦躁不安、行为异常、全身出冷汗、呼之不应，要紧急处理，并静脉注射50%葡萄糖40 mL，必要时可用10%葡萄糖静脉输注。
, 百拇医药
3.2注意观察输液的反应颅脑损伤病人一般多应用20%甘露醇、呋塞米、糖皮质激素、脂肪乳剂、低分子葡萄糖酐等药物，大剂量持续应用，可使血糖升高，机制尚不清楚。因此，应用时应注意血糖变化，同时注意用药的间隔时间。改变脑水肿高峰期使用高渗糖的传统观念，而改用生理盐水等渗葡萄糖或糖盐水、林格液、复方氨基酸等。
3.3饮食护理 由于颅脑损伤病人能量物质代谢发生紊乱，为保证病人营养均衡，有效控制血糖，保证大便通畅，预防便秘，严格根据血糖水平调整饮食量，并注意少食动物内脏类富含胆固醇的食物。对于有意识障碍或昏迷病人，给予留置胃管，进行鼻饲饮食，持续缓慢滴注能量合剂(如能全力、瑞高等)。
3.4加强基础护理，预防并发症的发生颅脑损伤病人大多有意识障碍或有昏迷，避免搬动头部，防止压疮的发生，2 h翻身1次保持清洁卫生，衣物、被褥及时更换，由于病人抵抗力低，易发生感染，故应做好口腔护理，保持口腔清洁、湿润，每日2次。留置导尿的病人做好外阴护理，皮肤破损要及时处理，会阴护理每日2次，增强营养，预防坠积性肺炎，每日进行语言功能训练及肢体功能锻炼，制订训练计划。保持病室安静，谢绝家属探视，安慰病人，防止病人情绪冲动，加重病情。
, http://www.100md.com
3.5规范胰岛素抽取和保存操作胰岛素密闭置于2℃～8℃冰箱内保存。通常在室温下胰岛素存放最长期限是1个月，动物胰岛素室温下存放时间不能超过1周～2周，使用前认真检查核对型号、有效期及性状，观察有无变色或悬浮颗粒。胰岛素及输液瓶盖只用75%乙醇消毒，因为胰岛素是蛋白质，用碘伏或碘酊消毒可能会影响胰岛素的活性。抽取胰岛素确保剂量准确，抽吸时轻轻摇匀，避免剧烈震荡。严格执行无菌操作规程：严格消毒胰岛素瓶塞和三通连接部位。
4 讨论
急性颅脑损伤和脑卒中是发病率、病残率和病死率很高的疾病。应激状态下如脑卒中、创伤、手术、失血、缺氧等可出现高血糖，文献称之为应激性高血糖。颅脑损伤后早期血糖升高是机体强烈应激反应的一个组成部分。有学者提出重度颅脑损伤可影响下丘脑、垂体前叶功能，导致靶腺轴结构及其功能改变，从而导致高血糖，影响预后。有文献报道伤后高血糖的水平与预后无关，但更多研究表明高血糖会影响脑组织的能量代谢，加重神经功能缺失及脑组织损害。应激性高血糖，是颅脑损伤病人的应激性反应，而且血糖升高的水平与颅脑损伤轻重程度呈正比，因此，监测血糖的阚值，能够早期预测颅脑损伤的预后。有文献报道，入院时血糖≥8.3mmol/L，术后血糖≥11.1mmol/L的病人，因预后较差，故将此范围作为治疗阈值。本研究显示，颅脑损伤病人出现应激性高血糖提示脑功能损害加重，因此，可作为判断病情变化及预后的标准之一。在护理工作中应尽可能避免使用引起血糖增高的药物，同时不要盲目输入过多的葡萄糖，早期常规检测血糖，根据血糖水平适量应用胰岛素，以免造成病情恶化。
总之，近年来的研究表明，对于危重病人应激高血糖实行强化胰岛素治疗，可降低病死率，减少感染性并发症和多神经病变的发生，但是其实施过程中需要严密监测，进行动态观察和护理，减少高血糖或低血糖事件的发生，保证治疗效果。, http://www.100md.com(周 蓉)