慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征中医证治刍见
慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征(CP/CPPS)是泌尿男科临床的常见病，由于病因不确切，临床表现又多种多样，缺乏可靠的疗效，美国国立卫生院已将其列为影响居民生活质量的最为严重的慢性疾病。探索如何运用中医中药为CP/CPPS患者解除身心创痛，是中医男科同仁共同关心的问题。现将笔者在男科临床近20年来治疗该病的实践体会介绍如下。
1对CP/CPPS病因病机的认识
CPPS患者的共同特点是病程久，缠绵难愈，以盆骶部区域多种疼痛、排尿异常、生活质量下降为主要临床见症。其疼痛的部位在腰以下，《灵枢·阴阳系日月》曰：“腰以上为天，腰以下为地。天为阳，地为阴……故在下者为阴”，故本病的阴阳属性为阴。《素问·至真要大论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣，厥气客于股阴，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引股阴。”《素问·至真要大论》:“诸寒收引，皆属于肾”，《金匮》曰：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，少腹满，此为劳使之然”。《诸病源候论·虚劳病诸候》：“众筋会于阴器，邪气客于厥阴之经，与冷气相搏，则阴痛而挛缩。”“邪气流入于肾经，与阴气相击，真邪交争，故令阴痛，但冷者唯痛，热者则肿”，《虚劳失精论》：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失，其病小腹弦急，阴头寒”，又《淋病诸候》：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也”。从以上文献资料不难看出，位于小腹、少腹阴器股阴的疼痛当为里证、虚证。“邪之所凑，其气必虚”，肝肾不足特别是肾中精气亏损为本病之根本。无论是因虚致病，或因病而更虚，发展至CP/CPPS阶段，当为虚实兼挟，至于其寒热属性，就疼痛而言，当以寒凝为主，再就排尿异常来看，既可因寒凝气滞阳不化阴，而致膀胱气化不利；也可由先天禀赋或因郁化热而从热化。是故CP/CPPS的寒热属性可有偏胜之别。
, http://www.100md.com
综上所述，CP/CPPS的八纲属性为里、虚、寒，属阴。病程中其所累脏腑经脉为肝、脾、肾、膀胱。足三阴且与冲任之脉密切相关。其慢性疼痛与排尿异常的过程，既是这些脏腑经络功能失衡的结果，又是气血瘀滞，湿浊壅阻的诱因。在社会和心理因素的多方面的影响下，进而导致全身的功能变化而影响生活质量。
特别应该指出的是，本病的寒热属性，我们从临床观察CP/CPPS得温水沐浴后能爽然半日，按摩热敷后亦能缓解于一时，是故不能一概认为湿热下注，虚寒寒湿致病者绝非少见。劳倦受凉过酒后应激为诱因，传媒虚假的医疗广告与不规范的治疗和缺乏可靠疗效是催化剂。
CP/CPPS疼痛的病理机制不外乎：经脉缩足卷，而气血不通，所谓不通则痛；血气稽留不得行，因邪气侵入使局部血液不能流入大经而呈现郁滞状态以致痛；血虚而痛由邪气客于脉外，则血少脉泣而血虚致痛。再则就是因热致痛，缘于热邪侵入或寒从热化，脉急大而血气乱，此为实热痛当拒按。
, 百拇医药
2CP/CPPS的分型辨治
基于以上我们对CP/CPPS的病因病机的认识，宗《内经》“平治于权衡，去菀陈坐”，“因其衰而彰之，因其重而减之”的治疗原则，在临床诊疗过程中据病势的寒热偏胜分两型论治。
2.1元阳不足，寒凝气滞
临床表现：少腹耻骨毛际会阴肛周酸胀坠痛或空虚钝痛，尿频余沥，尿流无力，小便清长，或于初尿终末尿时滴浊，神疲倦怠，精力涣散，记忆减退，焦虑自悲，性欲减退，举不坚刚，腰膝酸软，舌淡红，体胖嫩，或见齿痕，苔薄滑，脉沉细或弦紧。肛诊：前列腺不大或偏小，质充实或偏硬。前列腺液色白量少。
立法处方：燮理阴阳，温通经脉。暖肝煎合右归饮加减。当归10g、白芍15g、熟地15g、萸肉10g、枸杞10g、菟丝子30、元胡15g、肉桂5g、附片5g、小茴香5g、乌药6g、胡芦巴10g、炙甘草3g、菖蒲根3g。
, http://www.100md.com
2.2肝肾不足，湿热挟瘀
临床表现：少腹会阴肛周骶尾耻骨毛际股阴间胀痛刺痛，或有定处或无定处，尿频尿急余沥，初尿出时马口灼刺，排尿后阴茎根部刺痛，溲黄灼热。早泄腰酸，失眠多梦，心烦易躁，抑郁焦虑，舌质偏红，苔薄黄或黄腻脉滑数，弦数。肛诊：前列腺饱满灼热，横径可增宽，中央沟正常，触痛明显。按出液量多，或偏小而质充实结节。
立法处方：滋肾柔肝，清化通瘀，大补阴丸合五淋散加味。当归10g、赤白芍各15g、生熟地各15g、知柏各10g、败龟板15g、枸杞10g、碧玉散包10g、炮甲片6g、丹皮参各10g、怀牛膝10g、瞿麦12g、沉香3g(证状缓解时改炮甲片为王不留行12g)。以上方药水煎取头二汁约400ml，分两次早晚空腹服。7天为1疗程，并随证加减。
另取市售马应龙痔疮膏每日早晚挤取黄豆大小药膏纳肛内。一般于用药1周后症状明显减轻，用药3周左右能明显解除症状。但6个月或1年内再次发作者亦非少见。
, 百拇医药
2.3案例
王某，44岁，水产养殖为业。初诊于甲申正月。主诉：少腹耻骨处、阴阜会阴不适，或隐痛或腹胀，肛坠，腰骶酸楚，尿频踌躇，尿出无力，时有尿道蚁行，小便欲出感，溲清长且余沥，性事淡漠，阴坠精清，痿泄并见，勉力入房后必三五日前阴若失而小腹肛骶重坠，秋冬尤著，夏日稍安反复发作两载余。曾在泌尿、肛肠、内科求治，亦曾往外地专科医院诊查，均诊为慢性前列腺炎，虽经输液抗炎、微波熏浴等治疗，且遵医嘱禁酒禁辛辣而未愈，由是痛苦抑郁失眠多梦。刻诊因春节前过劳染凉而作。尿频等待，余沥不尽，尿道微痒似有尿液欲出，少腹股阴肛周骶尾疼痛不宁，入浴得温能缓，皮防所查B超肾、膀胱、前列腺形态如常，尿检阴性，支原体、衣原体、淋球菌、滴虫未检出。诊得：形体偏胖，面色胱白，舌暗淡体胖嫩，苔薄滑脉沉细无力，阴头不温，双睾丸体稍偏小，副睾无结节，精索无静脉曲张，肛诊：前列腺不大，触痛(-)，中央沟稍浅，前列腺液量多质清稀。EPS：白细胞3~5/高倍视野，卵磷脂小体1/4每高倍视野。此素本元阳不足之体，寒凝肝脉，久稽三阴之候也。
, http://www.100md.com
法当彰不足，解寒凝，温经脉，助气化，方选右归合暖肝煎法出入。当归10g、炒白芍15g、熟地15g、萸肉10g、苁蓉10g、制附片6g、菖蒲根3g、小茴香5g、肉桂5g、菟丝子30g、茯苓15g、车前子包10g、元胡索15g、胡芦巴10g。是方取桂附温阳；入胡芦巴、小茴香助桂附温通经脉以期离照当空；熟地、萸肉、菟丝子、苁蓉滋肝肾之体，归芍补血养肝以达肝用；元胡定痛，菖蒲根助茯苓车前开溺窍以利水道。
一周后复诊：诸痛轻而尿频减，排尿较爽，腰骶仍酸楚，晨间勃起未出现，守原法再进7帖。三诊：服药两周，药已中鹄，精神较振，面色转华，然少腹股阴仍有不适，白昼尿次仍频，夜尿不多，性欲无明显改善，舌淡红苔薄脉细，原法去附片，小茴香，加：黄芪精各15g，巴戟天10g，共服汤液近月证情而愈。后易汤药为丸方加食疗又月余收功。所幸2年多已未发作。
3调治CP/CPPS的几点体会
3.1初诊时一定要根据新的CP/CPPS的评估标准，详细询问病理治疗经过，借助现代医药的检测方法，并排除骨病、肠病以及支原体、衣原体、滴虫等非细菌性致病因素，中年男子还需排除前列腺癌。
, http://www.100md.com
3.2CP/CPPS属中医肾虚病已无争议，但一定要告知患者，我们所说的肾虚病决非现代医学所讲的肾衰病，许多患者的焦虑不安是由于商业性虚假医疗广告的推波助澜，使本来就因疗效不高而忧心忡忡的CP/CPPS患者更雪上加霜，因而耐心细致的疏导释疑功同良药。
3.3慢性前列腺炎发病率的上升，除以往的骑车骑马、久坐等长期反复的会阴部损伤或性自慰过度外，与现代人从过去的“谈性色变“到今天的狂求个性解放，影视期刊的大量色情刺激，过分追求高质量性生活而乱用广告药物，气功导引不得法，为了节育而忍精控精，电脑麻将的诱惑而长时间憋尿，以及在CP/CPPS发生后而禁欲求愈均密切相关。
3.4专科医院鱼目混珠，为了谋利，不加选择地使用三联、四联、五联疗法；滥用抗生素、激素，特别是经会阴前列腺注射、尿道灌注，不仅未能减轻患者的疼痛，结果反而加重了病情。
3.5关于守方与科研的问题，由于CP/CPPS中西两法至今均未见有统一而可靠的根治对策，因而及时去除患者的疼痛为第一要务，在明确诊断拟定大法后能一方到底直至病愈以积累验案，是众所希望的。但CP/CPPS患者每每在漫长的病程中，症状多变，即使是主证不变，兼证有变亦不可执守一方一法，初诊时最好以1周药量以观进退。
3.6调动机体自身的抗病能力，以促进恢复至关重要。加强体育锻炼，跑步、打拳、扩胸、深呼吸，既能增强体质，又能放松情绪，解除焦虑与忧郁。提肛提睾法能很好地改善盆腔血运与盆骶肌群的张力，根据自身体质情况，合理安排好性生活，及时释放能量则亦有助于康复。, 百拇医药(卞文伯)
1对CP/CPPS病因病机的认识
CPPS患者的共同特点是病程久，缠绵难愈，以盆骶部区域多种疼痛、排尿异常、生活质量下降为主要临床见症。其疼痛的部位在腰以下，《灵枢·阴阳系日月》曰：“腰以上为天，腰以下为地。天为阳，地为阴……故在下者为阴”，故本病的阴阳属性为阴。《素问·至真要大论》：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣，厥气客于股阴，寒气上及少腹，血泣在下相引，故腹痛引股阴。”《素问·至真要大论》:“诸寒收引，皆属于肾”，《金匮》曰：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，少腹满，此为劳使之然”。《诸病源候论·虚劳病诸候》：“众筋会于阴器，邪气客于厥阴之经，与冷气相搏，则阴痛而挛缩。”“邪气流入于肾经，与阴气相击，真邪交争，故令阴痛，但冷者唯痛，热者则肿”，《虚劳失精论》：“肾气虚损，不能藏精，故精漏失，其病小腹弦急，阴头寒”，又《淋病诸候》：“诸淋者由肾虚而膀胱热故也”。从以上文献资料不难看出，位于小腹、少腹阴器股阴的疼痛当为里证、虚证。“邪之所凑，其气必虚”，肝肾不足特别是肾中精气亏损为本病之根本。无论是因虚致病，或因病而更虚，发展至CP/CPPS阶段，当为虚实兼挟，至于其寒热属性，就疼痛而言，当以寒凝为主，再就排尿异常来看，既可因寒凝气滞阳不化阴，而致膀胱气化不利；也可由先天禀赋或因郁化热而从热化。是故CP/CPPS的寒热属性可有偏胜之别。
, http://www.100md.com
综上所述，CP/CPPS的八纲属性为里、虚、寒，属阴。病程中其所累脏腑经脉为肝、脾、肾、膀胱。足三阴且与冲任之脉密切相关。其慢性疼痛与排尿异常的过程，既是这些脏腑经络功能失衡的结果，又是气血瘀滞，湿浊壅阻的诱因。在社会和心理因素的多方面的影响下，进而导致全身的功能变化而影响生活质量。
特别应该指出的是，本病的寒热属性，我们从临床观察CP/CPPS得温水沐浴后能爽然半日，按摩热敷后亦能缓解于一时，是故不能一概认为湿热下注，虚寒寒湿致病者绝非少见。劳倦受凉过酒后应激为诱因，传媒虚假的医疗广告与不规范的治疗和缺乏可靠疗效是催化剂。
CP/CPPS疼痛的病理机制不外乎：经脉缩足卷，而气血不通，所谓不通则痛；血气稽留不得行，因邪气侵入使局部血液不能流入大经而呈现郁滞状态以致痛；血虚而痛由邪气客于脉外，则血少脉泣而血虚致痛。再则就是因热致痛，缘于热邪侵入或寒从热化，脉急大而血气乱，此为实热痛当拒按。
, 百拇医药
2CP/CPPS的分型辨治
基于以上我们对CP/CPPS的病因病机的认识，宗《内经》“平治于权衡，去菀陈坐”，“因其衰而彰之，因其重而减之”的治疗原则，在临床诊疗过程中据病势的寒热偏胜分两型论治。
2.1元阳不足，寒凝气滞
临床表现：少腹耻骨毛际会阴肛周酸胀坠痛或空虚钝痛，尿频余沥，尿流无力，小便清长，或于初尿终末尿时滴浊，神疲倦怠，精力涣散，记忆减退，焦虑自悲，性欲减退，举不坚刚，腰膝酸软，舌淡红，体胖嫩，或见齿痕，苔薄滑，脉沉细或弦紧。肛诊：前列腺不大或偏小，质充实或偏硬。前列腺液色白量少。
立法处方：燮理阴阳，温通经脉。暖肝煎合右归饮加减。当归10g、白芍15g、熟地15g、萸肉10g、枸杞10g、菟丝子30、元胡15g、肉桂5g、附片5g、小茴香5g、乌药6g、胡芦巴10g、炙甘草3g、菖蒲根3g。
, http://www.100md.com
2.2肝肾不足，湿热挟瘀
临床表现：少腹会阴肛周骶尾耻骨毛际股阴间胀痛刺痛，或有定处或无定处，尿频尿急余沥，初尿出时马口灼刺，排尿后阴茎根部刺痛，溲黄灼热。早泄腰酸，失眠多梦，心烦易躁，抑郁焦虑，舌质偏红，苔薄黄或黄腻脉滑数，弦数。肛诊：前列腺饱满灼热，横径可增宽，中央沟正常，触痛明显。按出液量多，或偏小而质充实结节。
立法处方：滋肾柔肝，清化通瘀，大补阴丸合五淋散加味。当归10g、赤白芍各15g、生熟地各15g、知柏各10g、败龟板15g、枸杞10g、碧玉散包10g、炮甲片6g、丹皮参各10g、怀牛膝10g、瞿麦12g、沉香3g(证状缓解时改炮甲片为王不留行12g)。以上方药水煎取头二汁约400ml，分两次早晚空腹服。7天为1疗程，并随证加减。
另取市售马应龙痔疮膏每日早晚挤取黄豆大小药膏纳肛内。一般于用药1周后症状明显减轻，用药3周左右能明显解除症状。但6个月或1年内再次发作者亦非少见。
, 百拇医药
2.3案例
王某，44岁，水产养殖为业。初诊于甲申正月。主诉：少腹耻骨处、阴阜会阴不适，或隐痛或腹胀，肛坠，腰骶酸楚，尿频踌躇，尿出无力，时有尿道蚁行，小便欲出感，溲清长且余沥，性事淡漠，阴坠精清，痿泄并见，勉力入房后必三五日前阴若失而小腹肛骶重坠，秋冬尤著，夏日稍安反复发作两载余。曾在泌尿、肛肠、内科求治，亦曾往外地专科医院诊查，均诊为慢性前列腺炎，虽经输液抗炎、微波熏浴等治疗，且遵医嘱禁酒禁辛辣而未愈，由是痛苦抑郁失眠多梦。刻诊因春节前过劳染凉而作。尿频等待，余沥不尽，尿道微痒似有尿液欲出，少腹股阴肛周骶尾疼痛不宁，入浴得温能缓，皮防所查B超肾、膀胱、前列腺形态如常，尿检阴性，支原体、衣原体、淋球菌、滴虫未检出。诊得：形体偏胖，面色胱白，舌暗淡体胖嫩，苔薄滑脉沉细无力，阴头不温，双睾丸体稍偏小，副睾无结节，精索无静脉曲张，肛诊：前列腺不大，触痛(-)，中央沟稍浅，前列腺液量多质清稀。EPS：白细胞3~5/高倍视野，卵磷脂小体1/4每高倍视野。此素本元阳不足之体，寒凝肝脉，久稽三阴之候也。
, http://www.100md.com
法当彰不足，解寒凝，温经脉，助气化，方选右归合暖肝煎法出入。当归10g、炒白芍15g、熟地15g、萸肉10g、苁蓉10g、制附片6g、菖蒲根3g、小茴香5g、肉桂5g、菟丝子30g、茯苓15g、车前子包10g、元胡索15g、胡芦巴10g。是方取桂附温阳；入胡芦巴、小茴香助桂附温通经脉以期离照当空；熟地、萸肉、菟丝子、苁蓉滋肝肾之体，归芍补血养肝以达肝用；元胡定痛，菖蒲根助茯苓车前开溺窍以利水道。
一周后复诊：诸痛轻而尿频减，排尿较爽，腰骶仍酸楚，晨间勃起未出现，守原法再进7帖。三诊：服药两周，药已中鹄，精神较振，面色转华，然少腹股阴仍有不适，白昼尿次仍频，夜尿不多，性欲无明显改善，舌淡红苔薄脉细，原法去附片，小茴香，加：黄芪精各15g，巴戟天10g，共服汤液近月证情而愈。后易汤药为丸方加食疗又月余收功。所幸2年多已未发作。
3调治CP/CPPS的几点体会
3.1初诊时一定要根据新的CP/CPPS的评估标准，详细询问病理治疗经过，借助现代医药的检测方法，并排除骨病、肠病以及支原体、衣原体、滴虫等非细菌性致病因素，中年男子还需排除前列腺癌。
, http://www.100md.com
3.2CP/CPPS属中医肾虚病已无争议，但一定要告知患者，我们所说的肾虚病决非现代医学所讲的肾衰病，许多患者的焦虑不安是由于商业性虚假医疗广告的推波助澜，使本来就因疗效不高而忧心忡忡的CP/CPPS患者更雪上加霜，因而耐心细致的疏导释疑功同良药。
3.3慢性前列腺炎发病率的上升，除以往的骑车骑马、久坐等长期反复的会阴部损伤或性自慰过度外，与现代人从过去的“谈性色变“到今天的狂求个性解放，影视期刊的大量色情刺激，过分追求高质量性生活而乱用广告药物，气功导引不得法，为了节育而忍精控精，电脑麻将的诱惑而长时间憋尿，以及在CP/CPPS发生后而禁欲求愈均密切相关。
3.4专科医院鱼目混珠，为了谋利，不加选择地使用三联、四联、五联疗法；滥用抗生素、激素，特别是经会阴前列腺注射、尿道灌注，不仅未能减轻患者的疼痛，结果反而加重了病情。
3.5关于守方与科研的问题，由于CP/CPPS中西两法至今均未见有统一而可靠的根治对策，因而及时去除患者的疼痛为第一要务，在明确诊断拟定大法后能一方到底直至病愈以积累验案，是众所希望的。但CP/CPPS患者每每在漫长的病程中，症状多变，即使是主证不变，兼证有变亦不可执守一方一法，初诊时最好以1周药量以观进退。
3.6调动机体自身的抗病能力，以促进恢复至关重要。加强体育锻炼，跑步、打拳、扩胸、深呼吸，既能增强体质，又能放松情绪，解除焦虑与忧郁。提肛提睾法能很好地改善盆腔血运与盆骶肌群的张力，根据自身体质情况，合理安排好性生活，及时释放能量则亦有助于康复。, 百拇医药(卞文伯)