一例与性有关的强迫观念患者动力学治疗分析(1)
1 个案资料
上高一的男孩，17岁，由母亲陪同来看门诊。因有强迫性思维半年(总是想到自己与妈妈和姐姐有性关系的场面)而痛苦，觉得不能自控。说如果真的那样宁愿自己从楼上跳下去也不能伤害亲人，因此已休学3个月。第一印象很干净、长得眉清目秀，表情焦虑痛苦，两手绞在一起。想早日摆脱这个念头的纠缠，恢复正常的生活而求治。
家庭成员状况：父亲是独子，行大，有4个姑姑。父母(50岁)与爷爷奶奶(74岁、72岁)一起住。有两个姐姐(分别大4岁和2岁，大姐是唐氏综合征，智力相当于6~7岁)。爸爸开了个小厂子，妈妈办个小香油坊，经济条件在村里是很好的。足月顺产、适龄上学。
收住院，在药物治疗(抗焦虑药文拉法辛75MK/日)治疗10天，睡眠及焦虑情绪有所缓解后主动要求心理治疗。5月中旬开始治疗，每周1次，3周后改为门诊咨询。共做了6次。
, 百拇医药 2 动力学治疗经过
2.1 第1次咨询摘要
P：(病人的主述为反复的强迫性联想，病人十分主动切入主题)我是去年十一之前出现的，当时学校要开运动会，突然取消了，感到很烦，十分想家。要月考了，自己什么都不会，偶然间脑子里闪现了“强奸”这个词，马上就联想到妈妈，感到害怕，自己怎麽能有这样肮脏的想法。尤其不能原谅的是对象居然是自己的妈妈，觉得自己还不如监狱里的罪犯。
T：你怎麽会想到“强奸”这一个词就会有联想。
P：我从小就对这个词特别敏感，(小学一年级)看过电视里相关的镜头，当时就特别害怕妈妈和姐姐受到这方面的伤害。……
T：你现在上高中吗？妈妈说为你上高中花了一万多。
P：是多了点，花三千块钱是我的理想水平。
, 百拇医药
T：考试没有发挥好？
P：不是，我学习不是很努力，上小学的时候我基本没有写过作业，即使上了初中我也基本不听课，快到考试的时候我使劲看几天书，成绩还不错，能排在年级中上游。
T：你很聪明。
P：以前的老师倒是说我脑子好使，我不这样认为，只是我比较幸运。
T：家里有多少人？
P：爷爷奶奶，爸爸妈妈，两个姐姐，四个姑姑，大姐患有唐氏综合症。爸爸一直接济四个姑姑，我们一大家比较好。
T：你的理想是什麽？
P：让全家人过上好日子，挣更多的钱，能帮助姑姑。
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T：爸爸很照顾姑姑家吗？
P：是的，爸爸认为一家人就应该互相帮助。
T：你是一个很有责任心的孩子，想要照顾这麽多人。
P：我家是三代单传，我的名字是姓后面一个单字“笑”，是奶奶起的。奶奶说，我一出生全家人都笑了。
T：所以你希望自己能一直给全家带来欢笑？
P：……也许吧。
2.2 第2次咨询摘要
P的讲述比较主动，谈到初中时的学习经历比较自豪，没有太努力就考了几次好成绩。谈到自己对别人骂脏话特别敏感，觉得特别不应该用妈妈之类的字眼，有时自己吃蛋糕看到上面的奶油就会想到他们骂的脏话，感到特别的痛苦。自己从小对道德方面要求就特别高，成为一个道德高尚的人是自己的理想。认为道德的重要标准就是孝顺，可以不要妻子，也不能不要父母。从小被周围的人夸奖懂事、不爱占小便宜。
, 百拇医药
T：上次以后有什麽想法？
P：想好。
T：怎样才算好？
P：有正常的思维、生活，有自己的理想。
T：你的理想是什麽？
P：给这个家带来幸福的生活。
T：幸福的生活是什麽？
P：衣食无忧，和谐，不为金钱发愁。
T：好象这里面没有你自己。
P：家人的幸福就是我的幸福。
T：给现在的家打几分？
, 百拇医药
P：5分。
T：去掉姑姑家呢？
P：8分。
T：一大家人在一起，有什么不和谐吗？
P：有时因为爸爸帮姑姑的事。爸爸会把妈妈卖香油的钱借给姑姑，妈妈有些不高兴。爷爷奶奶会埋怨母亲。
T：为什麽谈到家总会有姑姑？
P：我从小从没有主动跟姑姑要过钱(当时父亲在旁边听完后立刻用手捂脸，开门出去)，姑姑家不富裕，我希望能帮到她们。
T：爷爷奶奶埋怨妈妈时，妈妈很委屈，当时爸爸会怎麽做？
P：沉默，事后会安慰母亲。昨天爸爸跟我谈了，让我不要光空想而没有实际行动，对我有些失望。
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T：你体会一下你父亲刚才出去的心情。
P：我不知道，我没太在意。
T：你自己有什麽想法？
P：我自己的堕落和沉沦让父亲伤心了，我应该改变自己让父亲满意。
T：想怎么改变呢？。
P：通过自己的努力。
T：有过吗？
P：有过，上初中的时候，我经常跟别人说我“不飞则已，一飞冲天”。
T：这句话是什麽意思？
P：我不服，我只要努力我就行。这半年来失败了，这18年来也很失败，很愚蠢。(双拳紧握，表情痛苦)
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T：你是认为自己这个念头没使自己飞起来而感到害怕了吗？
P：(沉默了一会)我现在有时都觉得自己不真实了。
T：有没有想过这个目标对于一个18岁的男孩来说太沉重了吗？能不能给自己定一个具体目标，希望这一年怎麽过？
P：(想了想)快乐地过。
T：什麽样是快乐地过？
P：获得一些知识，家里和美。
T：你的痛苦来自于从未和家分开过，你有没有一刻完全忘记过家？
P：应该有，有时出去玩，但不应该离开父母，我以后宁愿不要妻子也不能不要父母。如果我有钱了，把父母接到北京和我一起住。
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T：为什麽离开家住校一个月才出现这个问题？
P：以前初三时也住过学校，每到周日都会感到离家的凄凉，周三回来换衣服的时候总会大闹一次。当时认为上学是为了家，有时会自责，因为看到同学穿名牌，会想到自己的爸爸没有挣到足够的钱，马上又责怪自己不应该有这样的想法。爸爸跟妈妈说过“够对不起咱家小子了”。
T：你有没有和爸爸很相像的一面，爸爸也会很自责。穿名牌是很正常的想法，痛苦来自我们脑子里的冲突。高度的责任感、道德感和男孩发育到这个年龄的需求产生冲突。让你经常陷入选择和自责的痛苦之中。
此次咨询结束后，和来访者的父亲单独咨询，父亲说对不起孩子(父亲当时就哭了，泪流满面)，只知道挣钱，孩子都毁了。父亲谈到整个大家庭很和谐，自己有义务去做这些事，不能不管。姐姐的一个孩子(自己的外甥)进了监狱，外甥的孩子和媳妇的生活费都是自己出。
, http://www.100md.com 父亲认为儿子很懂事，心事太重，担心这样下去会完了，父亲不知道自己能做些什么。父亲对孩子有内疚感觉无能为力，却没有意识到自己在为大家庭付出的背后有压抑的委屈
2.3 第3次咨询摘要
T：这几天回家做什麽了？
P：觉得痛苦少多了，没有那麽自责了，与性相关的联想也少了，只有一次。
T：具体干什麽了呢？
P：参加劳动了，套苹果袋。
T：你如何看待爸爸和姑姑的关系？
P：爸爸说是亲戚就得互相帮忙。
T：爸爸是什麽样的人？
, 百拇医药
P：人缘好，经常会有人请他吃饭、有责任心。
T：爸爸快乐吗？他的快乐来源是什麽？
P：爸爸还是挺快乐的。
T：你希望成为爸爸那样的人？
P：希望。
T：为什麽？
P：爸爸说我的病能好的话，他宁可戒烟，爸爸以前每天抽20~30支烟，现在每天只抽几根。
T：爸爸为你做了一个男人的榜样。
P：觉得有所触动，觉得自己又有一股士气出来。……
P：我还是觉得有这样的想法很肮脏，无法接受自己。
P：我非常在意别人的话，如果我对别人做了错事，我会记下来。小时侯有一次在集上拿了几个橘子，被姑姑看见说了我，以后再也不做了。
T：以后会经常想起吗？
P：不会。妈妈卖香油，很累，她有时爱占小便宜。奶奶会因为家务的小事责怪妈妈。我很生气。, 百拇医药(黄 敬 刘华丽 石晓华)
上高一的男孩，17岁，由母亲陪同来看门诊。因有强迫性思维半年(总是想到自己与妈妈和姐姐有性关系的场面)而痛苦，觉得不能自控。说如果真的那样宁愿自己从楼上跳下去也不能伤害亲人，因此已休学3个月。第一印象很干净、长得眉清目秀，表情焦虑痛苦，两手绞在一起。想早日摆脱这个念头的纠缠，恢复正常的生活而求治。
家庭成员状况：父亲是独子，行大，有4个姑姑。父母(50岁)与爷爷奶奶(74岁、72岁)一起住。有两个姐姐(分别大4岁和2岁，大姐是唐氏综合征，智力相当于6~7岁)。爸爸开了个小厂子，妈妈办个小香油坊，经济条件在村里是很好的。足月顺产、适龄上学。
收住院，在药物治疗(抗焦虑药文拉法辛75MK/日)治疗10天，睡眠及焦虑情绪有所缓解后主动要求心理治疗。5月中旬开始治疗，每周1次，3周后改为门诊咨询。共做了6次。
, 百拇医药 2 动力学治疗经过
2.1 第1次咨询摘要
P：(病人的主述为反复的强迫性联想，病人十分主动切入主题)我是去年十一之前出现的，当时学校要开运动会，突然取消了，感到很烦，十分想家。要月考了，自己什么都不会，偶然间脑子里闪现了“强奸”这个词，马上就联想到妈妈，感到害怕，自己怎麽能有这样肮脏的想法。尤其不能原谅的是对象居然是自己的妈妈，觉得自己还不如监狱里的罪犯。
T：你怎麽会想到“强奸”这一个词就会有联想。
P：我从小就对这个词特别敏感，(小学一年级)看过电视里相关的镜头，当时就特别害怕妈妈和姐姐受到这方面的伤害。……
T：你现在上高中吗？妈妈说为你上高中花了一万多。
P：是多了点，花三千块钱是我的理想水平。
, 百拇医药
T：考试没有发挥好？
P：不是，我学习不是很努力，上小学的时候我基本没有写过作业，即使上了初中我也基本不听课，快到考试的时候我使劲看几天书，成绩还不错，能排在年级中上游。
T：你很聪明。
P：以前的老师倒是说我脑子好使，我不这样认为，只是我比较幸运。
T：家里有多少人？
P：爷爷奶奶，爸爸妈妈，两个姐姐，四个姑姑，大姐患有唐氏综合症。爸爸一直接济四个姑姑，我们一大家比较好。
T：你的理想是什麽？
P：让全家人过上好日子，挣更多的钱，能帮助姑姑。
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T：爸爸很照顾姑姑家吗？
P：是的，爸爸认为一家人就应该互相帮助。
T：你是一个很有责任心的孩子，想要照顾这麽多人。
P：我家是三代单传，我的名字是姓后面一个单字“笑”，是奶奶起的。奶奶说，我一出生全家人都笑了。
T：所以你希望自己能一直给全家带来欢笑？
P：……也许吧。
2.2 第2次咨询摘要
P的讲述比较主动，谈到初中时的学习经历比较自豪，没有太努力就考了几次好成绩。谈到自己对别人骂脏话特别敏感，觉得特别不应该用妈妈之类的字眼，有时自己吃蛋糕看到上面的奶油就会想到他们骂的脏话，感到特别的痛苦。自己从小对道德方面要求就特别高，成为一个道德高尚的人是自己的理想。认为道德的重要标准就是孝顺，可以不要妻子，也不能不要父母。从小被周围的人夸奖懂事、不爱占小便宜。
, 百拇医药
T：上次以后有什麽想法？
P：想好。
T：怎样才算好？
P：有正常的思维、生活，有自己的理想。
T：你的理想是什麽？
P：给这个家带来幸福的生活。
T：幸福的生活是什麽？
P：衣食无忧，和谐，不为金钱发愁。
T：好象这里面没有你自己。
P：家人的幸福就是我的幸福。
T：给现在的家打几分？
, 百拇医药
P：5分。
T：去掉姑姑家呢？
P：8分。
T：一大家人在一起，有什么不和谐吗？
P：有时因为爸爸帮姑姑的事。爸爸会把妈妈卖香油的钱借给姑姑，妈妈有些不高兴。爷爷奶奶会埋怨母亲。
T：为什麽谈到家总会有姑姑？
P：我从小从没有主动跟姑姑要过钱(当时父亲在旁边听完后立刻用手捂脸，开门出去)，姑姑家不富裕，我希望能帮到她们。
T：爷爷奶奶埋怨妈妈时，妈妈很委屈，当时爸爸会怎麽做？
P：沉默，事后会安慰母亲。昨天爸爸跟我谈了，让我不要光空想而没有实际行动，对我有些失望。
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T：你体会一下你父亲刚才出去的心情。
P：我不知道，我没太在意。
T：你自己有什麽想法？
P：我自己的堕落和沉沦让父亲伤心了，我应该改变自己让父亲满意。
T：想怎么改变呢？。
P：通过自己的努力。
T：有过吗？
P：有过，上初中的时候，我经常跟别人说我“不飞则已，一飞冲天”。
T：这句话是什麽意思？
P：我不服，我只要努力我就行。这半年来失败了，这18年来也很失败，很愚蠢。(双拳紧握，表情痛苦)
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T：你是认为自己这个念头没使自己飞起来而感到害怕了吗？
P：(沉默了一会)我现在有时都觉得自己不真实了。
T：有没有想过这个目标对于一个18岁的男孩来说太沉重了吗？能不能给自己定一个具体目标，希望这一年怎麽过？
P：(想了想)快乐地过。
T：什麽样是快乐地过？
P：获得一些知识，家里和美。
T：你的痛苦来自于从未和家分开过，你有没有一刻完全忘记过家？
P：应该有，有时出去玩，但不应该离开父母，我以后宁愿不要妻子也不能不要父母。如果我有钱了，把父母接到北京和我一起住。
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T：为什麽离开家住校一个月才出现这个问题？
P：以前初三时也住过学校，每到周日都会感到离家的凄凉，周三回来换衣服的时候总会大闹一次。当时认为上学是为了家，有时会自责，因为看到同学穿名牌，会想到自己的爸爸没有挣到足够的钱，马上又责怪自己不应该有这样的想法。爸爸跟妈妈说过“够对不起咱家小子了”。
T：你有没有和爸爸很相像的一面，爸爸也会很自责。穿名牌是很正常的想法，痛苦来自我们脑子里的冲突。高度的责任感、道德感和男孩发育到这个年龄的需求产生冲突。让你经常陷入选择和自责的痛苦之中。
此次咨询结束后，和来访者的父亲单独咨询，父亲说对不起孩子(父亲当时就哭了，泪流满面)，只知道挣钱，孩子都毁了。父亲谈到整个大家庭很和谐，自己有义务去做这些事，不能不管。姐姐的一个孩子(自己的外甥)进了监狱，外甥的孩子和媳妇的生活费都是自己出。
, http://www.100md.com 父亲认为儿子很懂事，心事太重，担心这样下去会完了，父亲不知道自己能做些什么。父亲对孩子有内疚感觉无能为力，却没有意识到自己在为大家庭付出的背后有压抑的委屈
2.3 第3次咨询摘要
T：这几天回家做什麽了？
P：觉得痛苦少多了，没有那麽自责了，与性相关的联想也少了，只有一次。
T：具体干什麽了呢？
P：参加劳动了，套苹果袋。
T：你如何看待爸爸和姑姑的关系？
P：爸爸说是亲戚就得互相帮忙。
T：爸爸是什麽样的人？
, 百拇医药
P：人缘好，经常会有人请他吃饭、有责任心。
T：爸爸快乐吗？他的快乐来源是什麽？
P：爸爸还是挺快乐的。
T：你希望成为爸爸那样的人？
P：希望。
T：为什麽？
P：爸爸说我的病能好的话，他宁可戒烟，爸爸以前每天抽20~30支烟，现在每天只抽几根。
T：爸爸为你做了一个男人的榜样。
P：觉得有所触动，觉得自己又有一股士气出来。……
P：我还是觉得有这样的想法很肮脏，无法接受自己。
P：我非常在意别人的话，如果我对别人做了错事，我会记下来。小时侯有一次在集上拿了几个橘子，被姑姑看见说了我，以后再也不做了。
T：以后会经常想起吗？
P：不会。妈妈卖香油，很累，她有时爱占小便宜。奶奶会因为家务的小事责怪妈妈。我很生气。, 百拇医药(黄 敬 刘华丽 石晓华)