早泄的研究进展及治疗现状(1)
【摘 要】 早泄(PE)是男性中最常见的性功能障碍疾病,由于目前缺少一个能被普遍接受的定义也尚无一种被批准专门针对或将PE列为治疗适应症的药物,严重阻碍了目前对于该类患者的治疗及研究。本文将就目前对于早泄的定义及治疗加以综述。早泄定义虽尚未统一,但是有三条解释得到了认可,包括:1、短暂的射精潜伏期(IELT);2、缺乏对射精的控制;3、无法令性伴侣满意。目前治疗上主要包括心理治疗、口服药物治疗、局部药物治疗、手术治疗以及联合治疗。
【关键词】 早泄; 定义; 治疗
早泄(premature ejaculation,PE)是成年男性中最常见的性功能障碍疾病,发病率约为25%~40%,远高于勃起功能障碍(ED)的发病率(约12%)[1]。由于目前缺少能被普遍接受的定义,也尚无一种被批准专门针对或将PE列为治疗适应症的药物,严重阻碍了对该类患者的治疗及研究。尽管如此,临床上对于治疗早泄的探索却从未停止过,目前研究已取得了较大的进步。本文将就目前对于早泄的定义及治疗加以综述。
1 定 义
目前早泄的定义和诊断标准并不统一,给临床的诊断带来一定的困难。2000年美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册——第四版(DSM-TR-IV)》中对于早泄的诊断标准是[2]:(1)持续地或反复地在很小的性刺激下,在插入前、插入时或插入后不久就射精,比本人的愿望提前,应该考虑影响性兴奋持续时间的各种因素,如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交频率;(2)明显的痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张;(3)这种情况不是由某种物质(如酒精、类罂粟碱类和其他药物)所引起;2004年美国泌尿外科协会(AUA)认为PE即指射精发生在个人期望之前,不管是插入前还是插入后,并导致双方或对方的苦恼[3]。自1970年Master等首次提出早泄的定义以来,大多数学者分别提出自己对于早泄的定义。2007年国际性功能障碍医学会(ISSM)重新对PE进行了定义:指总是或几乎总是发生在插入阴道以前或插入阴道的lmin以内射精,完全或几乎完全缺乏控制射精的能力,并造成自身的不良后果,如苦恼、忧虑、挫折和(或)回避性亲热[4]。WHO将早泄定义为无法延迟射精以达到满意的性生活。在即将开始或刚刚开始性交时出现射精(开始性交后15s或之前即发生射精)或在阴茎尚未达到能够性交的硬度之前出现射精均属于PE[5]。我国学者普遍认为男性在性交时失去控制射精的能力,阴茎插入阴道之前或刚插入即射精,或女性在性交中到达性潮的频度不足50%时即可定义为PE[6]。无论大家将定义如何更改,有三条比较经典的解释[7]得到了认可,包括:(1)短暂的射精潜伏期(IELT);(2)缺乏对于射精的控制;(3)无法令性伴侣满意。
2 治 疗
目前的治疗主要包括心理治疗、口服药物治疗、局部药物治疗、手术治疗以及联合治疗。
2.1 行为心理治疗
一直以来早泄都被认为是心理因素所导致,行为心理治疗成为其治疗方案。早在1956年Semans[8]就曾描述“停止-开始”训练;1970年Masters与johnson所阐述的“阴茎挤捏”训练[9],要求女方反复刺激阴茎至有射精紧迫感时,再用挤捏法使阴茎萎软,如此反复数次后再射精。通过上述方法可提高患者射精兴奋阈值和对性刺激的耐受性,但需要夫妻双方持久、紧密的配合。不少病人因为难于遵循规矩而告失败。Hawton和 colleagues就一组数据长达3年的随访跟踪调查报道,75%的早泄患者的治疗效果并不能持续长久[10]。而De caufel等[11]用新的功能性-性学疗法(new functional-sexological treatment)治疗早泄取得了与传统的行为治疗相同的效果。
2.2 口服药物
主要包括选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂和三环抗抑郁药类,5型磷酸二酯酶;西地那非、曲马多、肾上腺能a受体阻滞剂也包括在其内,因为这些口服药已通过科学研究证明有效。
2.2.1 氯丙咪嗪 氯丙咪嗪是三环类抗抑郁药,其治疗机理可能是同时作用于5-HT转运体和去甲肾上腺素转运体以抑制5-HT与NE的再摄取。Eatonc[12]曾在1973年报道了氯丙咪嗪对于早泄治疗的有效,随后大量试验报道证实了他的观点;Segraves等[13]对20例PE患者进行了随机双盲对照研究发现,经氯丙咪嗪25mg和50mg治疗后,平均射精潜伏期分别为6.1min、8.4min,而安慰剂组仅为50s,P<0.05。且两组中患者性欲、勃起程度、射精时间、射精质量及性交满意度均有明显改善,而安慰剂组无变化。说明小剂量氯丙咪嗪显著有效,但副作用主要有恶心、口干、便秘、睡眠障碍等,且与剂量呈正相关,所以提倡25mg/d,最高50mg/d。
2.2.2 曲唑酮 属于三唑呲啶类抗抑郁药,同时也是一种弱的a肾上腺素能阻滞剂,能较弱地抑制去甲肾上腺素再摄取,对多巴胺、组胺受体无作用,抗胆碱能作用轻微干扰外周交感张力,松弛阴茎血管平滑肌,增加血流,引起阴茎勃起,所以临床上较先用于治疗勃起功能障碍(ED),其治疗PE的机理主要是选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取。周惠耕等[14]观察发现该药对患者疗效显著,所以可用于治疗PE合并ED病人。曲唑酮的主要不良反应有嗜睡、疲乏、头晕、视物模糊等,一般在用药初期出现,病人均可耐受,使用一段时间后即可消失。
2.2.3 选择性5-H T再摄取抑制剂
主要包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀。其延长射精潜伏期的作用机理为其对中枢神经元5-HT再摄取抑制,提高中枢神经系统5-HT浓度,从而延长射精潜伏期[15]。Waldinger等[16]1994年报道了第一个随机、双盲、安慰剂对照SSRI帕罗西丁的临床试验,与安慰剂组相比每日服用帕罗西丁可以显著改善PE症状。随后,Waldinger等[17]进行的一项随机双盲安慰剂对照临床试验表明:各种SSRIs在PE治疗中的效果有较大差异,每日服用治疗6周后,氟西汀、帕罗西丁、舍曲林都可以显著增加平均IELT的水平。抗抑郁类SSRI对于早泄的治疗还未通过FDA批准,目前常规用于治疗PE的SSRI类药吸收较慢(最高血药浓度约6h),排泄时间较长(半衰期9~15h),且通过细胞色素氧化酶代谢,与其他药物有交叉反应现象经常遇到。长期使用这些药物的有效率趋于50%~60%,各种副作用50%左右,停药后复发率高,而按需服用的效果往往比长期服用更差,故长期、合理选用它们是个难题。
达泊西汀(Dapoxetine)是短效选择性50%羟色胺再吸收抑制剂,药物代谢吸收快,半衰期为1.3~1.4h,药物在体内消除迅速,尽管多次给药蓄积作用小,无突然撤药所导致的停药综合症[18]。目前该药正大规模试验中,已进入临床III期研究,性交前1~3h服用达泊西汀30mg和60mg,可以使平均IELT治疗前的0.92min和0.91min分别延长到2.78min和3.32min。配偶双方性生活满意度由治疗前的52.4%和56.7%分别提高到70.9%和79.2%。得到较好的射精控制力的比例由治疗前的2.5%和3.3%分别提高到51.8%和58.4%[19]。尽管如此,目前对于其疗效和安全性还应进一步评价。 (李占全 王 毅)
【关键词】 早泄; 定义; 治疗
早泄(premature ejaculation,PE)是成年男性中最常见的性功能障碍疾病,发病率约为25%~40%,远高于勃起功能障碍(ED)的发病率(约12%)[1]。由于目前缺少能被普遍接受的定义,也尚无一种被批准专门针对或将PE列为治疗适应症的药物,严重阻碍了对该类患者的治疗及研究。尽管如此,临床上对于治疗早泄的探索却从未停止过,目前研究已取得了较大的进步。本文将就目前对于早泄的定义及治疗加以综述。
1 定 义
目前早泄的定义和诊断标准并不统一,给临床的诊断带来一定的困难。2000年美国精神病协会颁布的《精神疾病诊断和统计手册——第四版(DSM-TR-IV)》中对于早泄的诊断标准是[2]:(1)持续地或反复地在很小的性刺激下,在插入前、插入时或插入后不久就射精,比本人的愿望提前,应该考虑影响性兴奋持续时间的各种因素,如年龄、新的性伴侣、新的环境和近期性交频率;(2)明显的痛苦和人际关系(伴侣之间)紧张;(3)这种情况不是由某种物质(如酒精、类罂粟碱类和其他药物)所引起;2004年美国泌尿外科协会(AUA)认为PE即指射精发生在个人期望之前,不管是插入前还是插入后,并导致双方或对方的苦恼[3]。自1970年Master等首次提出早泄的定义以来,大多数学者分别提出自己对于早泄的定义。2007年国际性功能障碍医学会(ISSM)重新对PE进行了定义:指总是或几乎总是发生在插入阴道以前或插入阴道的lmin以内射精,完全或几乎完全缺乏控制射精的能力,并造成自身的不良后果,如苦恼、忧虑、挫折和(或)回避性亲热[4]。WHO将早泄定义为无法延迟射精以达到满意的性生活。在即将开始或刚刚开始性交时出现射精(开始性交后15s或之前即发生射精)或在阴茎尚未达到能够性交的硬度之前出现射精均属于PE[5]。我国学者普遍认为男性在性交时失去控制射精的能力,阴茎插入阴道之前或刚插入即射精,或女性在性交中到达性潮的频度不足50%时即可定义为PE[6]。无论大家将定义如何更改,有三条比较经典的解释[7]得到了认可,包括:(1)短暂的射精潜伏期(IELT);(2)缺乏对于射精的控制;(3)无法令性伴侣满意。
2 治 疗
目前的治疗主要包括心理治疗、口服药物治疗、局部药物治疗、手术治疗以及联合治疗。
2.1 行为心理治疗
一直以来早泄都被认为是心理因素所导致,行为心理治疗成为其治疗方案。早在1956年Semans[8]就曾描述“停止-开始”训练;1970年Masters与johnson所阐述的“阴茎挤捏”训练[9],要求女方反复刺激阴茎至有射精紧迫感时,再用挤捏法使阴茎萎软,如此反复数次后再射精。通过上述方法可提高患者射精兴奋阈值和对性刺激的耐受性,但需要夫妻双方持久、紧密的配合。不少病人因为难于遵循规矩而告失败。Hawton和 colleagues就一组数据长达3年的随访跟踪调查报道,75%的早泄患者的治疗效果并不能持续长久[10]。而De caufel等[11]用新的功能性-性学疗法(new functional-sexological treatment)治疗早泄取得了与传统的行为治疗相同的效果。
2.2 口服药物
主要包括选择性5-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂和三环抗抑郁药类,5型磷酸二酯酶;西地那非、曲马多、肾上腺能a受体阻滞剂也包括在其内,因为这些口服药已通过科学研究证明有效。
2.2.1 氯丙咪嗪 氯丙咪嗪是三环类抗抑郁药,其治疗机理可能是同时作用于5-HT转运体和去甲肾上腺素转运体以抑制5-HT与NE的再摄取。Eatonc[12]曾在1973年报道了氯丙咪嗪对于早泄治疗的有效,随后大量试验报道证实了他的观点;Segraves等[13]对20例PE患者进行了随机双盲对照研究发现,经氯丙咪嗪25mg和50mg治疗后,平均射精潜伏期分别为6.1min、8.4min,而安慰剂组仅为50s,P<0.05。且两组中患者性欲、勃起程度、射精时间、射精质量及性交满意度均有明显改善,而安慰剂组无变化。说明小剂量氯丙咪嗪显著有效,但副作用主要有恶心、口干、便秘、睡眠障碍等,且与剂量呈正相关,所以提倡25mg/d,最高50mg/d。
2.2.2 曲唑酮 属于三唑呲啶类抗抑郁药,同时也是一种弱的a肾上腺素能阻滞剂,能较弱地抑制去甲肾上腺素再摄取,对多巴胺、组胺受体无作用,抗胆碱能作用轻微干扰外周交感张力,松弛阴茎血管平滑肌,增加血流,引起阴茎勃起,所以临床上较先用于治疗勃起功能障碍(ED),其治疗PE的机理主要是选择性抑制5-HT和去甲肾上腺素再摄取。周惠耕等[14]观察发现该药对患者疗效显著,所以可用于治疗PE合并ED病人。曲唑酮的主要不良反应有嗜睡、疲乏、头晕、视物模糊等,一般在用药初期出现,病人均可耐受,使用一段时间后即可消失。
2.2.3 选择性5-H T再摄取抑制剂
主要包括氟西汀、舍曲林、帕罗西汀。其延长射精潜伏期的作用机理为其对中枢神经元5-HT再摄取抑制,提高中枢神经系统5-HT浓度,从而延长射精潜伏期[15]。Waldinger等[16]1994年报道了第一个随机、双盲、安慰剂对照SSRI帕罗西丁的临床试验,与安慰剂组相比每日服用帕罗西丁可以显著改善PE症状。随后,Waldinger等[17]进行的一项随机双盲安慰剂对照临床试验表明:各种SSRIs在PE治疗中的效果有较大差异,每日服用治疗6周后,氟西汀、帕罗西丁、舍曲林都可以显著增加平均IELT的水平。抗抑郁类SSRI对于早泄的治疗还未通过FDA批准,目前常规用于治疗PE的SSRI类药吸收较慢(最高血药浓度约6h),排泄时间较长(半衰期9~15h),且通过细胞色素氧化酶代谢,与其他药物有交叉反应现象经常遇到。长期使用这些药物的有效率趋于50%~60%,各种副作用50%左右,停药后复发率高,而按需服用的效果往往比长期服用更差,故长期、合理选用它们是个难题。
达泊西汀(Dapoxetine)是短效选择性50%羟色胺再吸收抑制剂,药物代谢吸收快,半衰期为1.3~1.4h,药物在体内消除迅速,尽管多次给药蓄积作用小,无突然撤药所导致的停药综合症[18]。目前该药正大规模试验中,已进入临床III期研究,性交前1~3h服用达泊西汀30mg和60mg,可以使平均IELT治疗前的0.92min和0.91min分别延长到2.78min和3.32min。配偶双方性生活满意度由治疗前的52.4%和56.7%分别提高到70.9%和79.2%。得到较好的射精控制力的比例由治疗前的2.5%和3.3%分别提高到51.8%和58.4%[19]。尽管如此,目前对于其疗效和安全性还应进一步评价。 (李占全 王 毅)