星状神经节阻滞联合舍曲林治疗原发性早泄
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1.2 疗效评价方法
问卷的设计：根据DSW-IV-TR的PE的定义，将诊断标准中IELT、射精的控制、焦虑程度、性满意度、人际关系(伴侣间)紧张程度予以量化，编制成PE问卷。IELT即阴茎从开始插入阴道到射精的时间，如果射精发生在插入阴道之前，IELT记为0min。后4项中，在程度上将每项从重到轻分为5个等级，如射精控制能力分为：非常困难→困难→比较困难→稍有困难→毫不困难五个等级，对应的评分为0→4分。PE问卷的总分越低，PE程度越重。问卷经医生解释后，由患者(或配偶)填写，比较治疗前后PE评分的变化。见表1。
1.3 治疗方法
药物组单纯用舍曲林治疗，每天睡前口服舍曲林50mg。联合组每天口服舍曲林50mg，并且每周实施两次SGB治疗。服用舍曲林出现头晕等不良反应者，可先将剂量减半口服(25mg)，1～3d后增加剂量，恢复到50mg。SGB操作方法：前方入路(气管旁入路)：患者去枕平卧，肩下垫一薄枕，头后仰。术着位于患者右侧，穿刺点定于胸锁关节上3.5cm，正中线外2.5cm处。常规消毒后左手中指与食指将颈动脉推向外侧，使尽量与气管分开。中指尖稍用力即可触及C6横突前结节。C6法针尖触及C6横突前结节即可,回抽无血后，注入1%利多卡因8～10ml,注射完毕后，患者均出现Horners征,表明注射成功，再观察15min，如无其它不良反应，即可完成治疗。
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1.4 统计学分析数据处理，采用SPSS10.0软件，进行组内t检验，组间采用方差分析。
2 结果
两组各有2例因服药后出现头晕、恶心等药物不良反应，后停药而退出治疗。联合组另有3例因不能坚持SGB而退出观察。两组共43例(药物组23例，联合组20例)完成治疗，治疗周期4w。舍曲林起效时间平均为7.5d(1～13d)，2w左右疗效逐渐稳定。SGB平均实施6.5次/人(5～10次)。
治疗前两组的IELT、射精控制、焦虑/痛苦程度、性满意度以及人际关系的基线值的差异无显著性。治疗后药物组的IELT,从基线值的(0.75±0.36)分,增加到治疗后的(2.63±1.66)分;治疗前后的变化具有显著性(P=0.002)。联合组从基线值的(0.77±0.29)分，增加到治疗后的(2.71±1.57)分；差异有显著性(P=0.0034)。药物组和联合组IELT平均增加分别为(1.85±0.97)分和(1.91±0.85)分，两组差异无显著性(P=0.56)。见表2。与基线值相比，治疗后两组在射精控制感、性满意度、焦虑程度、人际关系紧张程度上都有明显改善。治疗后联合组的射精控制感和性满意度优于药物组，差异具有显著性。见表3。不良反应包括：服药后出现恶心及胃肠道不适2例，头晕、头痛、眩晕4例，停药1～2 d后均自行缓解。两组各有2例因药物反应退出治疗。SGB治疗过程中及治疗后的观察期间，经治患者未出现明显的不良反应。观察期间，患者无性欲下降、勃起障碍、不射精和逆行射精发生。
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3 讨论
射精过程包括泌精反射和射精反射，是通过大脑整合而形成的复杂的神经反射活动。生理学研究表明，位于下丘脑的内侧视前区，是调节雄性脊椎动物性活动的重要结构。其兴奋性与神经递质多巴胺和5-羟色胺(5-HT)之间的平衡有关。5-HT可以抑制射精反射，多巴胺则起促进作用。目前的研究认为，PE的发生与5-HT受体功能下调有关[9]。因此，通过药物提高下丘脑5-HT的浓度，是临床治疗PE的机制之一。射精反射是在交感神经系统和副交感神经系统支配下的、复杂的神经反射活动，其中交感神经系统起主要作用。交感神经末梢和肾上腺髓质释放的去甲肾上腺素等介质，可以提高中枢神经系统和初级感觉神经元的敏感性和兴奋性[10]。在前列腺基质、精囊腺、输精管和射精管以及后尿道的平滑肌，分布着丰富的交感神经纤维。交感神经的紧张性活动，引起输精管的蠕动和前列腺、精囊腺、后尿道节律性收缩，诱导泌精和射精。在性活动过程中，如果交感中枢或外周交感神经系统兴奋性过高，可以导致射精反射时间过快而引起PE。因此，对交感神经系统过高的兴奋性进行抑制和调节，可以延缓附睾液和精子的输送，降低输精管、精囊和后尿道平滑肌的张力，延迟泌精过程和射精的发生，从而实现对PE的治疗作用。
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星状神经节在功能上属于交感神经节。由第6、7颈部神经节和第1胸神经节(有时包括了第2胸神经节和颈中神经节)融合而成。SGB是在含有星状神经节的疏松结缔组织内注射麻醉药，一方面可以抑制中枢和外周交感神经活动，将处于病理性亢进状态的交感神经兴奋性调节至正常水平，从而有效地抑制应激性刺激引起的下丘脑交感神经中枢的过度兴奋[11]。另一方面SGB阻断了脊髓反射通路，使亢进的交感神经兴奋性得以降低，交感与副交感神经系统之间达到了一个新的平衡。总之，SGB具有中枢和外周的双重调节功能，籍此实现其治疗PE的目的。SGB治疗PE的可能机制为(1)降低下丘脑多巴胺、去甲肾上腺素等神经递质的水平，使之与5-羟色胺之间达到新的平衡，中枢神经系统重新恢复平衡和协调。(2)SGB降低交感神经的兴奋性，使其所支配器官平滑肌松弛，蠕动减弱，延长了泌精过程，减轻射精紧迫感，推迟达到射精阈值的时间。(3)外周交感神经的活动的抑制，将处于病理性亢进的交感神经活动调节至正常水平并维持其稳态，从而使副交感神经的兴奋性得以恢复。副交感神经兴奋对神经元型NOS的活性具有促进作用，NO的合成增加，因此提高了NO的释放量[12,13]，泌精和射精器官的平滑肌松弛而延缓射精。NO亦是诱导阴茎勃起的重要的神经递质，NO的释放增加有助于改善阴茎勃起，降低阴茎勃起的阈值，拉宽了与射精阈值之间的距离，从而需要更强的刺激才能达到射精的阈值而诱发射精，并降低射精的紧迫感。
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舍曲林为高效价的选择性5-HT再摄取抑制剂，可以抑制下丘脑对5-HT的再摄取。从而提高5-HT的浓度而延长IELT。在临床上，舍曲林已经广泛用于PE的治疗。SGB治疗PE和勃起功能障碍的有效性，已经在临床上得到证实[14]。本文对两组的结果进行比较可以得知，无论是单纯的舍曲林还是舍曲林与SGB联合，对PE均有显著的治疗作用。与治疗前相比，治疗后两组的IELT均有显著延长。联合组IELT增加幅度稍优于单纯药物组，其差异无显著性。从本文的数据我们还可以发现，两组治疗后，患者的主观症状(射精控制、焦虑/痛苦、性满意度、人际关系)亦有显著改善。对两组数据比较后发现，联合组在改善射精控制感和性满意度上，较单纯药物组更具优势，两组差异有显著性。以上结果说明，与单纯舍曲林治疗相比，舍曲林与SGB联合使用，通过更好地改善患者的主观症状，其综合结果是患者的PE得到更好的改善。
Donald认为[15]，射精控制感是早泄诊断中起决定作用的指标，控制感的高低对IELT和性满意度有重要影响。对射精的控制能力降低，可以导致IELT缩短、加重焦虑情绪以及降低性满意度。IELT作为客观指标，常用于诊断PE和治疗效果的评估。IELT与主观症状的改善结合起来，有利于准确判断疗效，使结果更加可靠。由于本研究所涉及的病例数较少，随访的时间较短，对治疗的机理、有效性、长期随访有待于进一步临床研究。
参考文献
1 郭应禄，胡礼泉，等. 男科学[M]. 北京:人民卫生出版社, 2004:719-729., 百拇医药(张国喜 王晓峰 白文俊 杨进军)