妊娠期肝内胆汁瘀积症24例临床分析
【摘 要】 目的:探讨妊娠期肝内胆汁淤积综合症(ICP)的治疗对母婴的影响。方法：分析24例ICP患者治疗前后的临床变化。结论：积极正确处理ICP，可明显减轻孕妇瘙痒症状、产后出血量，可降低围生儿早产、胎儿窘迫、羊水粪染、新生儿窒息等发生率，提高围生儿的生存质量。
【关键词】 ICP； 临床表现
Clincal analysis on 24 cases of the intrahepatic cholestasis of pregnancy
ZHANG Lingling, REN Zhongxiu, ZHANG Guirong, JIANG Wende, SHI Feng/
The Fifth Affiliated Hospital of Qiqi Haer Medical College, Heilongjiang 163453, China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objectives: To explore on the influence of treatment in intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP) on mother and fetus. Methods: Clinical sign changes were observed in 24 ICP patients before and after the treatment. Conclusion: Prompt and timely treatment on ICP can significantly reduce the symptoms of itching, postpartum hemorrhage, and can lower the occurrence rate of premature birth, fetus distress, meconium-stained amniotic fluid, and neonatal asphyxia, thus can improve the life quality of neonatals.
, 百拇医药
【Key words】 ICP; clinical signs
妊娠期肝内胆汁淤积综合症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征、胆酸高值，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。发病率为0.8%~12%。ICP病因目前尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。临床研究发现：(1)高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍。(2)ICP仅在孕妇发生，并在产后迅速消失；(3)应用避孕药的妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICP的临床表现类似，但测定ICP血中雌、孕激素与正常妊娠一样平行增加，且雌、孕激素的合成正常，提示雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。对孕妇的影响：ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。对胎儿影响：由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可导致胎膜早破、胎儿窘迫、羊水粪染、自发性早产、死胎等，使围生儿病率和死亡率增高。
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院2005年6月~2010年4月间收治ICP患者24例。最小年龄23岁，最大35岁，平均29岁。孕期最短的32w，最长38w，平均孕周32w，均发生于妊娠中晚期，其中孕周小于35W的7例。
1.2 ICP诊断标准[1]
(1)血清胆酸升高，ICP患者血甘胆酸浓度在30周左右突然升高至2~2.5umol/l,为正常水平的100倍，持续至产后下降，约5~8周后恢复正常。血清胆酸升高是诊断ICP的主要的特异性证据。其值越高，病情越严重，出现瘙痒时间越早，对判断病情的严重程度和及时监护、处理均有参考价值。
(2)肝功异常、总胆红素、丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶升高(AST)，其中ALT、AST为正常值的2~10倍。
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(3)妊娠为引起皮肤瘙痒的唯一的原因。
(4)可伴有轻度黄疸。
(5)一般状况良好，无消化不良症状。
(6)分娩后症状消失，肝功恢复正常。
2 治疗方法
ICP治疗的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。重点是胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。
2.1 药物治疗
(1)易复善：5%GS 250ml+易复善10ml/qd静滴。
(2)腺苷蛋氨酸：每日500~2000mg，静滴，连用2周后改口服。
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(3)熊去氧胆酸：15mg/(kg.d)分3次口服，共20日，间隔两周，再用20日。
(4)地塞米松：每日12mg,连用7日。
(5)苯巴比妥：每次0.03g，每日3次口服，可连用2~3周。
2.2 结 果经过积极缓解瘙痒、恢复肝功能、降低血胆酸水平、产前监护等治疗，其中2例孕妇保胎至34周，早产儿转入新生儿科。
2.3 产后随诊情况产后3例失访，随访21例，皮肤瘙痒及黄疸在产后1周基本消失，血清胆汁酸及转氨酶明显下降，产后两周均降至正常，2例重症患者产后1个月恢复正常。
4 讨论
ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，对母婴均造成危害，更主要是危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。有资料报道皮肤瘙痒症状出现早、胆汁酸高、肝功能损害愈严重者其并发症愈多，母婴结局愈差。引起诸多并发症的原因是由于孕妇的高浓度胆汁酸不断沉积在胎盘绒毛表面引起血管痉挛，血管阻力增加，胆酸盐沉积于胆内胆管，影响胆红素排泄，导致血清胆红素增加，胆红素本身具有较强的细胞毒性，从而导致胎儿窘迫、羊水粪染、胎死宫内及早产等不良结局。
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ICP对胎儿的危害已引起产科医生的高度重视，但它同样对孕妇造成威胁，使产后出血率、剖宫产率明显增加，ICP孕妇胆汁中胆盐分泌不足，使维生素K吸收降低，导致凝血因子合成障碍，易引起产后出血[2]。我院根据ICP发病原理、特点采取综合治疗的方法：(1)尽早发现，通过药物控制降底血中胆汁酸的水平，改善胎盘功能，促进胎肺成熟。本组研究表明，熊去氧胆酸、鲁米那能保护肝细胞，刺激肝胆管分泌，减低胆汁酸对肝功能的损害，改善胎盘功能[3]。经过治疗后，孕妇生化指标好转，症状减轻，早产儿、新生儿窒息，胎儿窘迫，羊水粪染降低。(2)严密监测，从34周后开始每周行NST检查，自测胎动，间断吸氧，应用地塞米松促进肺成熟，若发现有胎儿窘迫征象，及时行剖宫产终止妊娠，因ICP导致的缺氧是急性缺氧[4]，临产时每一次强烈的宫缩都是一次急性缺氧，多次重复急性缺氧的累积效应使得ICP胎盘更加缺血缺氧，其结果可造成无氧酵解增加，酸性代谢产物堆积，进一步引起滋养细胞凋亡异常增加，胎盘功能紊乱，使流进胎盘绒毛间隙的氧合血流减少，从而使胎儿灌注不足，导致胎儿窘迫、羊水粪染，胎死宫内及死产。(3)适时终止妊娠，根据ICP的轻重适时终止妊娠，对种种ICP患者应孕35周以后估计胎儿能存活时应终止妊娠，或出现胎盘功能减退，胎儿窘迫时及时剖宫产终止为宜，尽可能避免死产及新生儿窒息的发生，降低围生儿死亡率，该病有不可预知的胎死宫内发生的可能。综上所述，ICP早期诊断、早期监护、早期治疗，积极干预孕龄时限，适时终止妊娠，适当放宽剖宫产指征，能使ICP并发症减少，并能改善围生儿的预后。
, http://www.100md.com
参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2000,503-504.
2 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005,130-132.
3 王葛霞，张晓星.妊娠期ICP临床干预对围生儿影响[J].实用妇产科杂志，2006，22(5)：301-303.
4 张耀，刘淑芸，王晓东.ICP患者胎儿缺氧的影响因素[J].中华妇产科杂志，2000，35(10)：600-602.
[收稿日期：2011-03-16], http://www.100md.com(张玲玲 任中秀 张桂荣 姜文德 史枫)
【关键词】 ICP； 临床表现
Clincal analysis on 24 cases of the intrahepatic cholestasis of pregnancy
ZHANG Lingling, REN Zhongxiu, ZHANG Guirong, JIANG Wende, SHI Feng/
The Fifth Affiliated Hospital of Qiqi Haer Medical College, Heilongjiang 163453, China
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【Abstract】 Objectives: To explore on the influence of treatment in intrahepatic cholestasis of pregnancy(ICP) on mother and fetus. Methods: Clinical sign changes were observed in 24 ICP patients before and after the treatment. Conclusion: Prompt and timely treatment on ICP can significantly reduce the symptoms of itching, postpartum hemorrhage, and can lower the occurrence rate of premature birth, fetus distress, meconium-stained amniotic fluid, and neonatal asphyxia, thus can improve the life quality of neonatals.
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【Key words】 ICP; clinical signs
妊娠期肝内胆汁淤积综合症(ICP)是妊娠中、晚期特有的并发症，临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征、胆酸高值，主要危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。发病率为0.8%~12%。ICP病因目前尚不清楚，可能与雌激素、遗传及环境等因素有关。临床研究发现：(1)高雌激素水平的多胎妊娠ICP的发生率比单胎妊娠高6倍。(2)ICP仅在孕妇发生，并在产后迅速消失；(3)应用避孕药的妇女发生胆汁淤积性肝炎与ICP的临床表现类似，但测定ICP血中雌、孕激素与正常妊娠一样平行增加，且雌、孕激素的合成正常，提示雌激素不是ICP致病的唯一因素，可能是雌激素代谢异常及肝脏对妊娠期生理性增加的雌激素高敏感性引起的。对孕妇的影响：ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。对胎儿影响：由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高。可导致胎膜早破、胎儿窘迫、羊水粪染、自发性早产、死胎等，使围生儿病率和死亡率增高。
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院2005年6月~2010年4月间收治ICP患者24例。最小年龄23岁，最大35岁，平均29岁。孕期最短的32w，最长38w，平均孕周32w，均发生于妊娠中晚期，其中孕周小于35W的7例。
1.2 ICP诊断标准[1]
(1)血清胆酸升高，ICP患者血甘胆酸浓度在30周左右突然升高至2~2.5umol/l,为正常水平的100倍，持续至产后下降，约5~8周后恢复正常。血清胆酸升高是诊断ICP的主要的特异性证据。其值越高，病情越严重，出现瘙痒时间越早，对判断病情的严重程度和及时监护、处理均有参考价值。
(2)肝功异常、总胆红素、丙氨酸转氨酶(ALT)、门冬氨酸转氨酶升高(AST)，其中ALT、AST为正常值的2~10倍。
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(3)妊娠为引起皮肤瘙痒的唯一的原因。
(4)可伴有轻度黄疸。
(5)一般状况良好，无消化不良症状。
(6)分娩后症状消失，肝功恢复正常。
2 治疗方法
ICP治疗的目的是缓解瘙痒症状，恢复肝功能，降低血胆酸水平，改善妊娠结局。重点是胎儿宫内安危监护，及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施。
2.1 药物治疗
(1)易复善：5%GS 250ml+易复善10ml/qd静滴。
(2)腺苷蛋氨酸：每日500~2000mg，静滴，连用2周后改口服。
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(3)熊去氧胆酸：15mg/(kg.d)分3次口服，共20日，间隔两周，再用20日。
(4)地塞米松：每日12mg,连用7日。
(5)苯巴比妥：每次0.03g，每日3次口服，可连用2~3周。
2.2 结 果经过积极缓解瘙痒、恢复肝功能、降低血胆酸水平、产前监护等治疗，其中2例孕妇保胎至34周，早产儿转入新生儿科。
2.3 产后随诊情况产后3例失访，随访21例，皮肤瘙痒及黄疸在产后1周基本消失，血清胆汁酸及转氨酶明显下降，产后两周均降至正常，2例重症患者产后1个月恢复正常。
4 讨论
ICP是妊娠中、晚期特有的并发症，对母婴均造成危害，更主要是危害胎儿，使围生儿发病率和死亡率增高。有资料报道皮肤瘙痒症状出现早、胆汁酸高、肝功能损害愈严重者其并发症愈多，母婴结局愈差。引起诸多并发症的原因是由于孕妇的高浓度胆汁酸不断沉积在胎盘绒毛表面引起血管痉挛，血管阻力增加，胆酸盐沉积于胆内胆管，影响胆红素排泄，导致血清胆红素增加，胆红素本身具有较强的细胞毒性，从而导致胎儿窘迫、羊水粪染、胎死宫内及早产等不良结局。
, http://www.100md.com
ICP对胎儿的危害已引起产科医生的高度重视，但它同样对孕妇造成威胁，使产后出血率、剖宫产率明显增加，ICP孕妇胆汁中胆盐分泌不足，使维生素K吸收降低，导致凝血因子合成障碍，易引起产后出血[2]。我院根据ICP发病原理、特点采取综合治疗的方法：(1)尽早发现，通过药物控制降底血中胆汁酸的水平，改善胎盘功能，促进胎肺成熟。本组研究表明，熊去氧胆酸、鲁米那能保护肝细胞，刺激肝胆管分泌，减低胆汁酸对肝功能的损害，改善胎盘功能[3]。经过治疗后，孕妇生化指标好转，症状减轻，早产儿、新生儿窒息，胎儿窘迫，羊水粪染降低。(2)严密监测，从34周后开始每周行NST检查，自测胎动，间断吸氧，应用地塞米松促进肺成熟，若发现有胎儿窘迫征象，及时行剖宫产终止妊娠，因ICP导致的缺氧是急性缺氧[4]，临产时每一次强烈的宫缩都是一次急性缺氧，多次重复急性缺氧的累积效应使得ICP胎盘更加缺血缺氧，其结果可造成无氧酵解增加，酸性代谢产物堆积，进一步引起滋养细胞凋亡异常增加，胎盘功能紊乱，使流进胎盘绒毛间隙的氧合血流减少，从而使胎儿灌注不足，导致胎儿窘迫、羊水粪染，胎死宫内及死产。(3)适时终止妊娠，根据ICP的轻重适时终止妊娠，对种种ICP患者应孕35周以后估计胎儿能存活时应终止妊娠，或出现胎盘功能减退，胎儿窘迫时及时剖宫产终止为宜，尽可能避免死产及新生儿窒息的发生，降低围生儿死亡率，该病有不可预知的胎死宫内发生的可能。综上所述，ICP早期诊断、早期监护、早期治疗，积极干预孕龄时限，适时终止妊娠，适当放宽剖宫产指征，能使ICP并发症减少，并能改善围生儿的预后。
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参考文献
1 曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2000,503-504.
2 丰有吉，沈铿.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社，2005,130-132.
3 王葛霞，张晓星.妊娠期ICP临床干预对围生儿影响[J].实用妇产科杂志，2006，22(5)：301-303.
4 张耀，刘淑芸，王晓东.ICP患者胎儿缺氧的影响因素[J].中华妇产科杂志，2000，35(10)：600-602.
[收稿日期：2011-03-16], http://www.100md.com(张玲玲 任中秀 张桂荣 姜文德 史枫)