逆行射精致男性不育诊治的临床研究
[摘要]目的：探讨对逆行射精所致男性不育患者进行宫腔内人工授精(Intrauterine insemination，IUI)的临床疗效。方法：30例逆行射精患者取精前口服碳酸氢钠碱化尿液，收集标本后，主要采用密度梯度离心法，快速分离精子和尿液，然后行IUI。结果：30例逆行射精所致男性不育患者经IUI治疗，10例患者女方怀孕，妊娠率33.33%。结论：对逆行射精所致男性不育患者进行IUI治疗，具有费用低、患者痛苦小、效果确切和实用性强等优点。
[关键词]逆行射精；男性不育；密度梯度离心法；宫腔内人工授精
[第一作者简介]王新果(1972-)，男，主治医师，主要从事男科学临床诊治、教学和科研工作。
[通讯作者]唐文豪，Email：tangwenha09696@sohu.con
逆行射精是指由于膀胱内括约肌(膀胱颈)功能不全导致在射精过程中精液未从尿道射出，而是逆行射入膀胱。逆行射精发病率较低，但易误诊。逆行射精患者治疗的主要目的是解决生育问题，因此探讨出针对这类患者有效的临床诊疗方法具有重要临床意义。本文总结了我院近3年来收治的30例逆行射精患者的诊疗过程，现报告如下。
, http://www.100md.com
1.临床资料
1.1临床资料
30例逆行射精患者来自2008年1月～2012年1月到我院就诊的患者，患者平均年龄31.87岁，最小年龄29岁，最大年龄36岁，不育史1～8年。其中，6例有糖尿病史，3例有外生殖器外伤史，余21例检查正常；均无手术史和服用α-肾上腺素受体阻滞剂等药物史。
女性配偶平均年龄29.70岁，最小年龄25岁，最大年龄34岁。女性配偶均无明显导致不孕因素。
1.2诊断标准
逆行射精是指性交过程正常，能达到性高潮并有射精动作和性快感，但无精液从尿道口排出，而是逆行排入膀胱，使性交后尿液中出现精子和果糖。检查前患者排空膀胱尿液，性交或手淫后立即排尿或导尿，收集精液和尿液混合液检查精子。如射精后尿液中出现精子为阳性可诊断为逆行射精，并可确诊为由于逆行射精所致的男性不育患者。
, 百拇医药
女性配偶无明显女性不孕因素。
1.3实验处理方法
男方禁欲3-5d，在射精前1日晚9：00和射精当日晨7：00口服NaHCO34g(加适量水服)，射精当日同时多饮2～3杯水，在取精前先解小便，但不完全排空膀胱，洗净双手，手淫法取精，取精后立即取尿液于无菌取精杯内，按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册第5版》，采用密度梯度离心法处理。
1.4官腔内人工授精(Intrauterine insemination，IUI)时机的选择
进入周期前，医生向患者告之IUI的全过程和成功率，并签署知情同意书。患者配偶均采用自然周期，B超动态监测卵泡发育以及子宫内膜的厚度，查看宫颈黏液情况，当优势卵泡直径达18mm以上，子宫内膜出现三线征，尿黄体生成素(luteinising hormone，LH)呈阳性时，及时将收集处理好的精子进行宫腔内人工受精，术毕抬高臀部仰卧1h。
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1.5统计学分析
使用SPSS 13.0 for Windows统计软件对所得数据进行分析。精子浓度、活力等计量资料用x±s表示。
2.结果
30例患者实验室处理后的精液结果为：精子浓度(48.40±8.25)×106/ml，前向运动精子(53.99±9.07)%。
30例患者的配偶接受连续3个周期IUI的治疗(如1次IUI成功，则不再进行下1周期的治疗)。其结果如下：2例配偶第1周期获得妊娠，5例配偶第2周期获得妊娠，3例配偶第3个周期获得妊娠，累积妊娠率33.33%。
3.讨论
逆行射精是男性不育病因之一，其所致不育占男性不育人群的0.3%～2.0%，约占无精症患者的18%；经典逆行射精患者有性高潮和射精感觉，但没有精液，少数患者由于有尿道球腺的分泌物而有0.1-0.2ml精液。
, 百拇医药
逆行射精患者临床较少见，其主要原因可能与手术、神经内分泌疾病、尿道括约肌关闭功能失调以及药物等有关。逆行射精患者容易被误诊为无精症，因此临床上精液量少的无精症患者，必须排除逆行射精。
逆行射精病人门诊就诊的主要目的是解决生育问题。近年来，随着辅助生育技术的发展，尤其是IUI、卵泡浆内单精子注射技术(intracytoplasmic sperm injeetion，ICSI)等的广泛应用，越来越多的逆行射精所致的男性不育患者可以通过这些技术达到生育目的。
对这类患者成功治疗的关键在于实验室对标本的处理。pH值和渗透压是影响精子活力的两个重要因素，此外尿液里其它有毒物质也会影响精子活力。Linsenmeyer T等研究表明：如果渗透压为289mOsmol/L，pH值在4-8之间对精子活力是没有影响的；如果pH值为7，渗透压位于152～946 mOsmol/L之间时，则渗透压为253 mOsmol/L时精子活力最好，高渗或低渗都会影响精子活力。Crich JP等研究表明低渗比pH值对精子活力影响更大。
, http://www.100md.com
人类尿液是高渗的，偏酸性，而精子的适宜pH值为7.2-8.0，是偏碱性的，因此取精前必须要碱化尿液。
有两种方法减少尿液高渗和偏酸性对于精子的损害。一种是取精前留置尿管并向膀胱内灌注特定的液体，但此种方法需要留置尿管，并且有感染的风险，第1例成功的患者就出现泌尿道化脓性感染，这限制了此种方法的应用，尽管后来为了减少留置尿管次数而有研究进行取出精子后进行冷冻保存技术，但效果不佳；另一种方法是通过口服碱性药物或碱性饮料的方法来改善尿液pH值。药物口服后尿液渗透压会很快改变，但120-150min后会恢复到处理前状态；pH值也会改变，经过一段时间也会恢复到处理前的状态。
渗透压和pH值会对精子产生不利影响，这种不利影响短时间即可起作用，实验表明，精子在未经处理过的尿液中1h内活动精子数目会减少到≤1%；除了渗透压和pH值之外，人类尿液里还有其它有毒物质会对精子活力产生不利影响，这种影响一般发生在2h之后。尿液内渗透压、pH值和其它有毒物质不仅对精子活力产生影响，而且有研究表明还对精子超微结构和功能产生不利影响：精子细胞膜连续性破坏、顶体缺失或肿胀，细胞外液体流入精子内部导致精子内部渗透压改变，从而影响精子受精能力。
实验室分离精子常用的方法是密度梯度离心法和上游法，密度梯度离心法处理后回收的精子更多，质量更好，因此建议对于逆行射精患者，采用密度梯度离心法优化精子。
资料表明连续3个周期IUI的累积成功率为20%。本研究中逆行射精患者累积成功率为33.33%，明显高于传统IUI的成功率，主要原因可能是逆行射精的患者不育因素主要是精子不能正常进入女性生殖道，通过现代辅助生育技术针对这一因素治疗可能是其成功率较高的主要原因。
综上所述，对逆行射精所致男性不育症患者进行IUI具有费用低廉、患者痛苦小、效果确切和实用性强等优点。, 百拇医药(王新果 韩艳荣 唐文豪 姜辉)
[关键词]逆行射精；男性不育；密度梯度离心法；宫腔内人工授精
[第一作者简介]王新果(1972-)，男，主治医师，主要从事男科学临床诊治、教学和科研工作。
[通讯作者]唐文豪，Email：tangwenha09696@sohu.con
逆行射精是指由于膀胱内括约肌(膀胱颈)功能不全导致在射精过程中精液未从尿道射出，而是逆行射入膀胱。逆行射精发病率较低，但易误诊。逆行射精患者治疗的主要目的是解决生育问题，因此探讨出针对这类患者有效的临床诊疗方法具有重要临床意义。本文总结了我院近3年来收治的30例逆行射精患者的诊疗过程，现报告如下。
, http://www.100md.com
1.临床资料
1.1临床资料
30例逆行射精患者来自2008年1月～2012年1月到我院就诊的患者，患者平均年龄31.87岁，最小年龄29岁，最大年龄36岁，不育史1～8年。其中，6例有糖尿病史，3例有外生殖器外伤史，余21例检查正常；均无手术史和服用α-肾上腺素受体阻滞剂等药物史。
女性配偶平均年龄29.70岁，最小年龄25岁，最大年龄34岁。女性配偶均无明显导致不孕因素。
1.2诊断标准
逆行射精是指性交过程正常，能达到性高潮并有射精动作和性快感，但无精液从尿道口排出，而是逆行排入膀胱，使性交后尿液中出现精子和果糖。检查前患者排空膀胱尿液，性交或手淫后立即排尿或导尿，收集精液和尿液混合液检查精子。如射精后尿液中出现精子为阳性可诊断为逆行射精，并可确诊为由于逆行射精所致的男性不育患者。
, 百拇医药
女性配偶无明显女性不孕因素。
1.3实验处理方法
男方禁欲3-5d，在射精前1日晚9：00和射精当日晨7：00口服NaHCO34g(加适量水服)，射精当日同时多饮2～3杯水，在取精前先解小便，但不完全排空膀胱，洗净双手，手淫法取精，取精后立即取尿液于无菌取精杯内，按照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册第5版》，采用密度梯度离心法处理。
1.4官腔内人工授精(Intrauterine insemination，IUI)时机的选择
进入周期前，医生向患者告之IUI的全过程和成功率，并签署知情同意书。患者配偶均采用自然周期，B超动态监测卵泡发育以及子宫内膜的厚度，查看宫颈黏液情况，当优势卵泡直径达18mm以上，子宫内膜出现三线征，尿黄体生成素(luteinising hormone，LH)呈阳性时，及时将收集处理好的精子进行宫腔内人工受精，术毕抬高臀部仰卧1h。
, http://www.100md.com
1.5统计学分析
使用SPSS 13.0 for Windows统计软件对所得数据进行分析。精子浓度、活力等计量资料用x±s表示。
2.结果
30例患者实验室处理后的精液结果为：精子浓度(48.40±8.25)×106/ml，前向运动精子(53.99±9.07)%。
30例患者的配偶接受连续3个周期IUI的治疗(如1次IUI成功，则不再进行下1周期的治疗)。其结果如下：2例配偶第1周期获得妊娠，5例配偶第2周期获得妊娠，3例配偶第3个周期获得妊娠，累积妊娠率33.33%。
3.讨论
逆行射精是男性不育病因之一，其所致不育占男性不育人群的0.3%～2.0%，约占无精症患者的18%；经典逆行射精患者有性高潮和射精感觉，但没有精液，少数患者由于有尿道球腺的分泌物而有0.1-0.2ml精液。
, 百拇医药
逆行射精患者临床较少见，其主要原因可能与手术、神经内分泌疾病、尿道括约肌关闭功能失调以及药物等有关。逆行射精患者容易被误诊为无精症，因此临床上精液量少的无精症患者，必须排除逆行射精。
逆行射精病人门诊就诊的主要目的是解决生育问题。近年来，随着辅助生育技术的发展，尤其是IUI、卵泡浆内单精子注射技术(intracytoplasmic sperm injeetion，ICSI)等的广泛应用，越来越多的逆行射精所致的男性不育患者可以通过这些技术达到生育目的。
对这类患者成功治疗的关键在于实验室对标本的处理。pH值和渗透压是影响精子活力的两个重要因素，此外尿液里其它有毒物质也会影响精子活力。Linsenmeyer T等研究表明：如果渗透压为289mOsmol/L，pH值在4-8之间对精子活力是没有影响的；如果pH值为7，渗透压位于152～946 mOsmol/L之间时，则渗透压为253 mOsmol/L时精子活力最好，高渗或低渗都会影响精子活力。Crich JP等研究表明低渗比pH值对精子活力影响更大。
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人类尿液是高渗的，偏酸性，而精子的适宜pH值为7.2-8.0，是偏碱性的，因此取精前必须要碱化尿液。
有两种方法减少尿液高渗和偏酸性对于精子的损害。一种是取精前留置尿管并向膀胱内灌注特定的液体，但此种方法需要留置尿管，并且有感染的风险，第1例成功的患者就出现泌尿道化脓性感染，这限制了此种方法的应用，尽管后来为了减少留置尿管次数而有研究进行取出精子后进行冷冻保存技术，但效果不佳；另一种方法是通过口服碱性药物或碱性饮料的方法来改善尿液pH值。药物口服后尿液渗透压会很快改变，但120-150min后会恢复到处理前状态；pH值也会改变，经过一段时间也会恢复到处理前的状态。
渗透压和pH值会对精子产生不利影响，这种不利影响短时间即可起作用，实验表明，精子在未经处理过的尿液中1h内活动精子数目会减少到≤1%；除了渗透压和pH值之外，人类尿液里还有其它有毒物质会对精子活力产生不利影响，这种影响一般发生在2h之后。尿液内渗透压、pH值和其它有毒物质不仅对精子活力产生影响，而且有研究表明还对精子超微结构和功能产生不利影响：精子细胞膜连续性破坏、顶体缺失或肿胀，细胞外液体流入精子内部导致精子内部渗透压改变，从而影响精子受精能力。
实验室分离精子常用的方法是密度梯度离心法和上游法，密度梯度离心法处理后回收的精子更多，质量更好，因此建议对于逆行射精患者，采用密度梯度离心法优化精子。
资料表明连续3个周期IUI的累积成功率为20%。本研究中逆行射精患者累积成功率为33.33%，明显高于传统IUI的成功率，主要原因可能是逆行射精的患者不育因素主要是精子不能正常进入女性生殖道，通过现代辅助生育技术针对这一因素治疗可能是其成功率较高的主要原因。
综上所述，对逆行射精所致男性不育症患者进行IUI具有费用低廉、患者痛苦小、效果确切和实用性强等优点。, 百拇医药(王新果 韩艳荣 唐文豪 姜辉)