《EAU男性性腺功能低下指南(2012年版)》解读(1)
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【摘要】 欧洲泌尿外科学会(The European Association of Urology，EAU)2012年发表了新的《EAU男性性腺功能低下指南(2012年版)》(以下简称《指南》)。在男性性腺功能低下(Male Hypogonadism )的流行病学、病因、诊断、临床结局、治疗等方面做了论述。本文通过对《指南》解读，旨在帮助全科医生和不熟悉本病治疗的医生正确诊断和治疗该病。
【关键词】 欧洲； 男性性腺功能低下； 诊治指南
男性性腺功能减退症是由雄激素缺乏引起的一种临床综合征，雄激素在男性生殖健康和性功能的发育、维持中发挥了至关重要的作用。雄激素缺乏可能对多器官功能和生活质量产生不利影响。《EAU男性性腺功能减退症的诊疗指南》旨在提供切实可行的建议，包括如何处理原发性低睾酮，处理因衰老引起的男性患者的睾酮下降，以及如何治疗由其他疾病引起的睾丸激素的不足。制定《指南》的专家组由泌尿科、不孕不育、内分泌和男科多学科专家组成，他们以循证医学资料为依据，编写了本《指南》。本文就《指南》的主要内容略作解读。
1流行病学
雄激素缺乏随着年龄而加重，每年激素会下降04%～20%。中年男子发病率可达6%[1]。本病在下列人群中发病更为普遍：老年男性、肥胖者、患合并疾病较多的男性、身体素质较弱的男性。
2睾酮的生理功能
睾酮由睾丸和肾上腺产生，《指南》详细阐述了睾酮的生理作用，认为睾酮是男性健康成长所必需的，其对男性的正常发育和生殖健康至关重要。
男性性发育始于妊娠的第7周和第12周之间。未分化的性腺发育成胎儿性别取决于SRY(sex-determining region Y gene)基因上Y染色体短臂上的复杂基因表达[2]。胎儿睾丸产生两种激素：睾酮和抗苗勒管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)。睾酮是沃尔夫管道的发育及附睾、输精管、精囊的形成所必需的。
此外，睾丸激素也是前列腺、阴茎和阴囊发育所必需的，在这些器官的睾酮通过5α-还原酶转化为更有力的代谢产物双氢睾酮(dihydrotestosterone，DHT)[3]。这种酶不存在于睾丸，这也解释了为什么5α-还原酶抑制剂对精子的产生没有明显影响。睾丸激素和DHT对阴茎增长、雄激素受体的激活是必需的。青春期后阴茎中雄激素受体(androgen receptor，AR)消失，从而防止阴茎的进一步增长。
睾丸内睾酮水平正常对于维持生精过程和抑制生精细胞凋亡是必要的，睾酮似乎并不直接作用于生殖细胞，但能通过睾丸细胞中的AR表达来影响曲细精管微环境。睾酮可以通过芳香酶代谢成雌二醇，雌激素是骨矿化必不可少的，男性也如此。
睾酮通过位于靶细胞的雄激素受体(AR)结合发挥其作用。在胎儿时期，睾丸激素的提高，通过增加携有雄激素受体的细胞数量，而且还通过增加单个该细胞的受体数量。AR基因位于X染色体(Xq11-12)，AR基因的缺陷和突变可以导致男性性发育不良，这可能会导致女性化或低男性化。不太严重的AR基因突变，可能会导致轻度雄激素抵抗和男性不育症。
3病因
性腺功能减退症是睾丸功能不全的结果，或者由下丘脑-垂体-性腺轴的单一或多个环节功能障碍导致。根据导致男性性腺功能减退症的环节不同，可将病因分为：下丘脑和垂体(继发性性腺功能减退症)；睾丸(原发性性腺功能减退症)；下丘脑/垂体和性腺(迟发性性腺功能减退症)；雄激素的靶器官(雄激素不敏感/抵抗性)。
《指南》指出：性腺机能减退的分类对于治疗有指导意义。对于继发性性腺机能减退，在多数情况下，通过促性腺激素和促卵泡激素或促性腺激素释放激素刺激可以恢复生育能力。然而，男性原发性性腺功能减退症患者的生育选择是有限的。详细的评估，可能会检测出垂体瘤、全身性疾病、睾丸肿瘤。中老年男性常并发原发性和继发性性腺功能低下，可以观察到与年龄相关的睾丸及下丘脑-垂体功能缺陷导致睾酮水平下降。小于60岁青壮年男性血清睾酮水平参考值较低，这占较大比例。
4诊断
《指南》指出：性腺机能减退的诊断依据是雄激素缺乏的症状和体征，并且同一检测方法，至少两次结果显示血清睾酮水平持续偏低[4]。
4.1临床症状和体征
雄激素缺乏的症状和体征与发病年龄、发病持续时间、雄激素缺乏的程度有关。中老年男性患者的最常见的症状：性欲降低和性活动减少，勃起功能障碍，潮热[5]。见表1。
表1列举了雄激素缺乏的症状和体征青春期延迟小睾丸男性不育症体毛减少男性乳房发育体重和肌力降低内脏型肥胖骨质疏松性欲降低和性生活减少勃起功能障碍夜间勃起减少潮热情绪变化，疲劳和愤怒睡眠障碍代谢综合征胰岛素抵抗和II型糖尿病认知功能降低
4.2体格检查
体格检查的项目包括：体重指数(body mass index，BMI)、腰臀比(或腹部矢状径)、体毛、男性型脱发、男性乳房发育、睾丸大小(睾丸测量计或超声波测定)、阴茎和前列腺检查。
5临床结局
性腺功能减退症的临床结局取决于发病年龄和性腺功能减退症的严重程度：(1)胎儿雄激素缺乏症：14周妊娠期间，睾酮的存在是正常的男性生殖器外部男性化的关键，此阶段由于雄激素缺乏、激素抵抗或缺乏雄激素受体可能会导致生殖器发育异常。(2)青春期前发病的雄激素缺乏症：青春期延迟不一定患有该疾病 ......
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