输精管吻合术后输精管复通的影响因素(1)
【摘要】 目的：探讨输精管吻合术后输精管复通的影响因素。方法：通过检索相关文献，了解输精管吻合术后输精管复通的影响因素。结果：1、患者结扎术与吻合术的间隔时间越短，吻合效果越好。2、不同的手术方式可能导致不同的输精管吻合术结果，支架的使用能够提高输精管吻合复通率，但自运用好显微外科技术进行输精管吻合术后，支架的使用减少。3、手术医生的技术熟练程度对输精管吻合复通起着关键性作用。4、结扎术后精液囊肿及精子肉芽肿的出现会影响输精管的复通率。结论：输精管吻合术是一种精细化的重建术，术后输精管的复通与患者结扎术与吻合术的间隔时间、吻合术的技术因素、手术医生的技术熟练程度等因素相关。
【关键词】 输精管吻合术； 复通； 影响因素
输精管绝育术后如遇意外需要再育时，或术后并发症经非手术治疗无效，都要行输精管吻合术。输精管吻合术是一种精细化的重建术，目前有常规输精管吻合法和显微输精管吻合法。常规吻合方法简单，易于掌握，但手术复通率较低。显微吻合可使输精管各层对合整齐，手术复通率明显高于常规输精管吻合法。输精管吻合术是否复通成功的判定以精液中精子的重现数量、活动力、形态、精液量等作为标准。
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影响输精管吻合术后复通的因素很多，综述如下。
1患者结扎术与吻合术的间隔时间
一般来说，间隔时间越短，吻合效果越好。Dohle GR等人[1]在1998～2002年间行输精管显微吻合术217例，生育恢复率达77%，有42%夫妇在一年内妊娠。观察发现最重要的影响因素是阻塞时间，阻塞时间<5年时复通率89%，>15年者为62%，相应妊娠率为56%和21%。Busato WF Jr[2]对29例行单层输精管吻合术患者观察7年，平均复通率、妊娠率、出生率分别为75%、41.7%、29%。阻塞时间<10年者复通率、妊娠率为92.3%、38.5%，阻塞时间>10年者复通率、妊娠率为63.6%、45.4%，两组结果差异显著。Ho KL等人[3]观察输精管显微吻合术42例(2002年10月～2004年3月)，发现阻塞时间少于3年复通率为100%，3～8年94%，9～14年69%，15年以上67%。
, 百拇医药 卢泰等人[4]有对输精管结扎对大鼠曲细精管生精细胞凋亡的影响及其机制的研究，结果显示：结扎后不同时期组与同期假手术组比较，生精细胞凋亡数前者均高于后者(P<0.05)，证明输精管结扎会导致大鼠曲细精管生精细胞凋亡数增加。陈厚富[5]则发现输精管结扎阻断后，附睾由精子成熟和贮存的场所转变成为精子处理场所，导致附睾上皮转运机制、血附睾屏障通透性及附睾管内液流速度改变，从而影响了精子功能成熟期赖以生存的微环境，进而使附睾的功能发生了改变，影响了精液质量。输精管阻塞时间越长， 附睾微环境遭受的破坏和附睾功能所受的损害就会越严重，吻合术后的精液检查就会出现明显异常，从而影响输精管吻合复通率。
2吻合术的技术因素
2.1不同的手术方式可能导致不同的输精管吻合术结果
常规输精管吻合法和显微输精管吻合法输精管复通率不同。Jee SH等人[6]将50例阻塞性无精子症患者随机分为两组，第一组为显微吻合组，第二组为直视下吻合组，两组的手术时间和复通率均有显著差异：第一组平均手术时间(78.3±5.7)分钟，第二组(106.4±10.3)分钟；两组的复通率分别为96%和 72%。
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传统概念上的输精管吻合术要求精确的黏膜层对合，标准的双层显微吻合技术需要在每一层多针缝合，提高了手术难度。于是单层输精管吻合、改良缝合技术屡被尝试，但是不同层次缝合技术的输精管复通率未见明显差异。Friedrich MG[7]通过问卷调查对双层吻合技术与单层吻合技术进行了比较：1996～2001年间行显微吻合术患者141例，术中采用10×0聚丙烯缝线双层缝合，问卷发放90/141，回应率63/90 (70%)，平均阻塞时间9.5年，复通率86%，出生率24%，未出现中、重度并发症。搜集以往病例中，采用7×0聚丙烯缝线单层吻合技术的64例患者，平均阻塞时间6.9年，单层吻合复通率87%，妊娠率为48%。两种缝合方法的复通率没有差异，提示单层输精管吻合与双层输精管吻合技术的输精管复通率差异不明显。Elzanaty S等人[8]的研究也发现单层输精管吻合与双层输精管吻合复通率相似。
Kumar R等人[9]描述的是一种符合输精管结构原理的双层缝合技术，在技术难度降低的同时提高了复通率：在5点、7点处用8-0尼龙缝合线缝合黏-肌层，然后，10-0尼龙缝合线依次在黏膜层的3点、6点、9点和12点处缝合打结，另加2针在黏-肌层的1点和11点处，完成输精管的吻合。平均手术时间每例患者90分钟，首次精液检查均见精子，未见手术并发症。
, 百拇医药
张萌等人[10]选取1996～2010年之间行双线悬吊法输精管吻合术的62名患者为研究对象，分析其术后复查精液常规的结果，并长期随访其生育情况，结果有51例患者获得了随访，其中46例在术后1年之内复查精液分析查见精液，复通率90.2%。研究结果提示：双线悬吊法行输精管吻合术效果可靠，操作简便，手术时间短，可以推广采用。
2.2支架的使用对输精管吻合复通率的影响
输精管的管腔只有0.5毫米左右，吻合过程中可能出现吻合口狭窄、对接不准的情况。为了克服这一困难，医生们在管腔内放置支架，以确保输精管接通，取得了良好疗效。常用的支架为羊肠线、尼龙线、母体乐IUD尾丝、硬膜外麻醉导管等等。
Vrijhof EJ等人[11]通过动物实验评价一种新型不可吸收尼龙支架在输精管吻合中的使用。实验发现：在兔子输精管放入支架，透壁组织细胞或嗜酸性反应的发生为2/13 (15%)，伴随上皮细胞萎缩。支架管腔组织切面显示通畅，纤维缝合处显示部分阻塞者为5/13 (38%)，伴有淋巴细胞和组织细胞透壁侵润，其余皆为通畅。术后精子总数，支架组显著高于非支架组(P=0.05)，精子动力没有差别(P=0.057)。新式支架的使用与传统单层纤维缝合相比，可以明显提高复通率，有效预防输精管吻合处的管腔狭窄。
, 百拇医药(胥玉梅 陶国振 孙林)
【关键词】 输精管吻合术； 复通； 影响因素
输精管绝育术后如遇意外需要再育时，或术后并发症经非手术治疗无效，都要行输精管吻合术。输精管吻合术是一种精细化的重建术，目前有常规输精管吻合法和显微输精管吻合法。常规吻合方法简单，易于掌握，但手术复通率较低。显微吻合可使输精管各层对合整齐，手术复通率明显高于常规输精管吻合法。输精管吻合术是否复通成功的判定以精液中精子的重现数量、活动力、形态、精液量等作为标准。
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影响输精管吻合术后复通的因素很多，综述如下。
1患者结扎术与吻合术的间隔时间
一般来说，间隔时间越短，吻合效果越好。Dohle GR等人[1]在1998～2002年间行输精管显微吻合术217例，生育恢复率达77%，有42%夫妇在一年内妊娠。观察发现最重要的影响因素是阻塞时间，阻塞时间<5年时复通率89%，>15年者为62%，相应妊娠率为56%和21%。Busato WF Jr[2]对29例行单层输精管吻合术患者观察7年，平均复通率、妊娠率、出生率分别为75%、41.7%、29%。阻塞时间<10年者复通率、妊娠率为92.3%、38.5%，阻塞时间>10年者复通率、妊娠率为63.6%、45.4%，两组结果差异显著。Ho KL等人[3]观察输精管显微吻合术42例(2002年10月～2004年3月)，发现阻塞时间少于3年复通率为100%，3～8年94%，9～14年69%，15年以上67%。
, 百拇医药 卢泰等人[4]有对输精管结扎对大鼠曲细精管生精细胞凋亡的影响及其机制的研究，结果显示：结扎后不同时期组与同期假手术组比较，生精细胞凋亡数前者均高于后者(P<0.05)，证明输精管结扎会导致大鼠曲细精管生精细胞凋亡数增加。陈厚富[5]则发现输精管结扎阻断后，附睾由精子成熟和贮存的场所转变成为精子处理场所，导致附睾上皮转运机制、血附睾屏障通透性及附睾管内液流速度改变，从而影响了精子功能成熟期赖以生存的微环境，进而使附睾的功能发生了改变，影响了精液质量。输精管阻塞时间越长， 附睾微环境遭受的破坏和附睾功能所受的损害就会越严重，吻合术后的精液检查就会出现明显异常，从而影响输精管吻合复通率。
2吻合术的技术因素
2.1不同的手术方式可能导致不同的输精管吻合术结果
常规输精管吻合法和显微输精管吻合法输精管复通率不同。Jee SH等人[6]将50例阻塞性无精子症患者随机分为两组，第一组为显微吻合组，第二组为直视下吻合组，两组的手术时间和复通率均有显著差异：第一组平均手术时间(78.3±5.7)分钟，第二组(106.4±10.3)分钟；两组的复通率分别为96%和 72%。
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传统概念上的输精管吻合术要求精确的黏膜层对合，标准的双层显微吻合技术需要在每一层多针缝合，提高了手术难度。于是单层输精管吻合、改良缝合技术屡被尝试，但是不同层次缝合技术的输精管复通率未见明显差异。Friedrich MG[7]通过问卷调查对双层吻合技术与单层吻合技术进行了比较：1996～2001年间行显微吻合术患者141例，术中采用10×0聚丙烯缝线双层缝合，问卷发放90/141，回应率63/90 (70%)，平均阻塞时间9.5年，复通率86%，出生率24%，未出现中、重度并发症。搜集以往病例中，采用7×0聚丙烯缝线单层吻合技术的64例患者，平均阻塞时间6.9年，单层吻合复通率87%，妊娠率为48%。两种缝合方法的复通率没有差异，提示单层输精管吻合与双层输精管吻合技术的输精管复通率差异不明显。Elzanaty S等人[8]的研究也发现单层输精管吻合与双层输精管吻合复通率相似。
Kumar R等人[9]描述的是一种符合输精管结构原理的双层缝合技术，在技术难度降低的同时提高了复通率：在5点、7点处用8-0尼龙缝合线缝合黏-肌层，然后，10-0尼龙缝合线依次在黏膜层的3点、6点、9点和12点处缝合打结，另加2针在黏-肌层的1点和11点处，完成输精管的吻合。平均手术时间每例患者90分钟，首次精液检查均见精子，未见手术并发症。
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张萌等人[10]选取1996～2010年之间行双线悬吊法输精管吻合术的62名患者为研究对象，分析其术后复查精液常规的结果，并长期随访其生育情况，结果有51例患者获得了随访，其中46例在术后1年之内复查精液分析查见精液，复通率90.2%。研究结果提示：双线悬吊法行输精管吻合术效果可靠，操作简便，手术时间短，可以推广采用。
2.2支架的使用对输精管吻合复通率的影响
输精管的管腔只有0.5毫米左右，吻合过程中可能出现吻合口狭窄、对接不准的情况。为了克服这一困难，医生们在管腔内放置支架，以确保输精管接通，取得了良好疗效。常用的支架为羊肠线、尼龙线、母体乐IUD尾丝、硬膜外麻醉导管等等。
Vrijhof EJ等人[11]通过动物实验评价一种新型不可吸收尼龙支架在输精管吻合中的使用。实验发现：在兔子输精管放入支架，透壁组织细胞或嗜酸性反应的发生为2/13 (15%)，伴随上皮细胞萎缩。支架管腔组织切面显示通畅，纤维缝合处显示部分阻塞者为5/13 (38%)，伴有淋巴细胞和组织细胞透壁侵润，其余皆为通畅。术后精子总数，支架组显著高于非支架组(P=0.05)，精子动力没有差别(P=0.057)。新式支架的使用与传统单层纤维缝合相比，可以明显提高复通率，有效预防输精管吻合处的管腔狭窄。
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